128.-MUERTE SÚBITA CIRCULATORIA EN PATOLOGÍA FORENSE.
HEMOPTISIS: EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN UN CASO FATAL.
Prof. Garfia.A
128.-CIRCULATORY SUDDEN DEATH IN
FORENSIC PATHOLOGY.
HEMOPTYSIS: THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN A FATAL CASE.
Prof. Garfia.A
1.-Concepto.-
La hemoptisis -o bocanada de sangre se diferencia del esputo hemoptoico que es un esputo manchado con pequeñas cantidades de sangre- es la hemorragia procedente de lesiones del aparato respiratorio. La existencia de una hemoptisis enfrenta al clínico ante dos alternativas diagnósticas:
1.-La de definir si la sangre que sale por la boca procede del Sistema Respiratorio o de las partes altas del Sistema Digestivo, es decir si realmente se trata de una hemoptisis, o de una hematemesis.
2.-Excluida la hematemesis, se tratará de determinar el lugar y la naturaleza de la lesión que la provoca.
2.-El Diagnóstico diferencial de una hemoptisis.
1.-Cuando el facultativo no presencia el accidente, es frecuente por el vulgo, la confusión entre ambos síntomas. Hay que diferenciarlos. El diagnóstico no suele presentar dificultades para un clínico avezado y después de un interrogatorio incisivo.
2.-Se tiene que diferenciar a las hemoptisis de las pequeñas hemorragias bucales o nasofaríngeas.
3.-También, de las falsas hemoptisis de las heridas bucales auto-provocadas, especialmente en pacientes psiquiátricos.
3.-Etiología
Por orden de frecuencia e importancia comenzaremos por las causas pulmonares de la hemoptisis.
3.1.-Lesiones pulmonares
3.1.1.-La más importante y en la que siempre debe pensarse, es la tuberculosis pulmonar. Aunque al lado de esta idea hay que decir que existen muchas hemoptisis que no son tuberculosas. La hemoptisis tuberculosa aparece en todos los periodos de la enfermedad. Al comienzo, la hemorragia suele ser pequeña, debido a congestión y rotura de capilares. Cuando la lesión evoluciona, las pequeñas arteriolas pueden ser invadidas y destruidas, orginándose hemorragias más copiosas. En las lesiones cavitarias evolucionadas, pueden ser invadidas arterias mayores, la destrucción de cuyas paredes por un mecanismo de diabrosis (gr. corrosion) (aunque creo que el nombre más apropiado -por su signifcado patológico- debería ser "diablosis" y perdonen la broma de final de año, ciclo, etc. mayalí) origina hemorragias muy intensas, que pueden llegar a ser letales. Los autores clásicos describieron la existencia de aneurismas pequeños en las paredes de los vasos que rodean a las cavernas tuberculosas, (aneurismas de Rasmüssen).
3.1.2.-Neumoconiosis. Enfermedades pulmonares profesionales
La antracosis, la siderosis, la silicosis y la asbestosis, pueden presentar hemoptisis, generalmente menos copiosas y graves que la de la tuberculosis.
3.1.3.-Quiste hidatídico.
En españa, la hemoptisis es un síntoma inicial frecuente de los quistes hidatídicos.
3.1.4.-Cáncer de pulmón.
La hemoptisis puede ser un síntoma precoz.
En el "Manual de Diagnóstico Etiológico, de nuestro querido Doctor, D. Gregorio Marañón, existe una lista completísima que describe la etiología de la Hemoptisis. Ed. Espasa Calpe. Madrid.
Podríamos seguir con una larga lista de enfermedades pulmonares, laringo-tráqueo-bronquiales, e incluso del aparato circulatorio (de la estenosis mitral y de los aneurismas de la aorta), pero no es mi propósito, ni mi ánimo, ser exhaustivo en la descripción etiológica de las hemoptisis. Mi propósito era otro.
Me van a permitir relatar una anécdota que me ocurrió siendo yo estudiante de Medicina de los últimos cursos. Un día, asistí con uno de los Profesores de la Facultad, un gran clínico e hijo de otro gran Catedrático de Medicina Interna de Sevilla, a la consulta hospitalaria que ejercía en un gran Hospital de Sevilla. En Sevilla era la época de los grandes cambios y el profesorado de la Facultad de Medicina estaba emigrando hacia los grandes Hospitales ya que, los sueldos eran los de la Seguridad Social y en los Hospitales solamente se encontraban ya los pacientes, escasos, procedentes de la Beneficencia. La Seguridad Social había ganado la batalla asistencial. Esta fue una época de transición para muchos Profesores de la Facultad de Medicina que intentaban abrirse camino en los grandes Hospitales, eso sí, ninguno de ellos quería renunciar a la docencia ejercida en las Facultades de Medicina. Pues bien, este Profesor del cual les hablo, se interesó por mí y, sabiendo que a mí no me gustaba la Clínica Médica, trató de darme un pequeño empujón hacia este campo que -ahora pienso lástima no haberlo tomado- entonces. Ese día le acompañé a la consulta hospitalaria y juntos, visitamos a sus pacientes. Aquel día, tuvimos la ocasión de visitar a un paciente que relató una historia de esputos hemoptoicos -y alguna hemoptisis discreta- de algunos meses de evolución; entonces, aprovechó para poner a prueba mis conocimientos médicos, que no eran del todo malos.
-Dr. -me dijo dirigiéndose a mí en tono y mirada académica-
"mañana deberá aportarme una lista exhaustiva de las causas de hemoptisis, en adultos y en niños". Comoquiera que yo quería quedar bien con este gran clínico sevillano, procedí inmediatamente a retirar de la Biblioteca todos aquellos tomos de sabiduría médica al objeto de ponerme a trabajar con ahínco en tan delicada misión -de cara a mi orgullo de estudiante de final de carrera, prepotente y mimado por algunos profesores de la Facultad. Busqué en todos los libros, habidos y por haber, en un intento de encontrar la lista de causas de hemoptisis demandada. La búsqueda -sin Internet- me llevó varias horas y una mala noche de despertares. Al final, el trabajo realizado no me pareció demasiado brillante ni fructífero. Llegué, a la mañana siguiente, un poco defraudado y deprimido y con la moral por los suelos. Con un poco de miedo le alargué la famosa lista.
Está incompleta -me dijo- y entonces se volvió desde su silla en la que se encontraba sentado y echó mano de un libro de su estantería.........era el "Manual de Diagnóstico Etiológico de D. Gregorio Marañón". Me lo ofreció y me dijo "estúdielo y dentro de dos horas me lo comenta". Así lo hice, y pasado el tiempo acordado me sentó delante de su mesa y me preguntó:
-¿Podria decirme, después de leer este libro, que juicio diagnóstico clínico le merece la historia del señor de la hemoptisis que visitamos ayer?
-Perdone Profesor, le dije. Es tan larga la lista de enfermedades capaces de provocar una hemoptisis que así, a bote pronto, no sabría hacerlo. ¡Me siento tan confuso y desorientado que Ud. contribuirá -de manera decisiva- a mi alejamiento de la Medicina Clínica! ¡Prefiero beber en mi propio vaso e investigar de dónde y porqué, y de qué manera se puede producir una hemorragia que termine con la vida de una persona! El asintió. ¡Ud. no será nunca un médico clínico! Pero, quisiera decirle algo: "Piense Ud. que la Medicina Clínica no es la Medicina de las Enfermedades Raras, algunas de las cuales aparecen en la lista de ese libro". Es otra cosa. Cuando alguien asiste a su consulta diciéndole que tiene esputos hemoptoicos, o algunas hemoptisis discretas, lo primero que uno tiene que pensar es en una tuberculosis, mientras que no se demuestre lo contrario. Por eso quise indicarle que leyera este libro, antes de que emitiera un juicio diagnóstico sobre el caso. Profesor, le pregunté, ¿La Medicina Clínica está llena de Aforismos? ¿Es Afórica? El emitió una sonora carcajada y me contestó: "Amigo Garfia, la Medicina Clínica no es "Afórica", como la llama, pero está llena de aforismos nacidos de la experiencia diaria" o si no, pregúntele al Catedrático de Obstetricia y Ginecología porqué dice que "una mujer que sangra en el octavo mes de embarazo tiene una placenta previa, mientras que no se demuestre lo contrario", o que una amenorrea, en edad fértil, es un embarazo mientras que no se demuestre lo contrario"?
Aquel día aprendí una lección que no he olvidado jamás. De ahí que no haya querido escribir una larga lista de causas de hemoptisis fatales en este campo de la Patología Forense en que, actualmente, me muevo o - a veces, también- me deslizo.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.-Antecedentes personales
Se trataba de un varón, de 39 años de edad, del que se desconocían antecedentes patológicos.
2.-Circunstancias de la muerte
Testigos presenciales afirmaron que el sujeto, al salir de una Institución Benéfica (Albergue Municipal) sufrió una intensa y copiosa hemoptisis falleciendo súbitamente y cayendo al suelo sin vida.
3.-Resumen de los Hallazgos de Autopsia
3.1.-Examen Externo
Sin datos de interés. Marcado hábito asténico.
3.2.-Examen Interno
Decía la Médico Forense que realizó la autopsia (Drª. Luisa T.B.), con tan acertado criterio:
"Descartada Patología Digestiva" y continúa...........
"El estudio pulmonar ha puesto de manifiesto lo siguiente:
Intensas adherencias pleurales, bilaterales, con marcado engrosamiento pleural. El aspecto del parénquima pulmonar es el de masas caseosas blanco-grisáceas, de consistencia dura; entre ellas se encuentran formaciones cavernosas grandes, de paredes anfractuosas, que contienen sangre en su interior. El resto del examen interno no ofrecía datos de interés.
3.3.-Diagnósticos emitidos en el Informe de Autopsia
Causa de la Muerte.-
Shock Hipovolémico desencadenado por proceso pulmonar crónico. Posible hemorragia en caverna tuberculosa.
Manera de la Muerte.-
Natural.
Estudio Histopatológico
Me fueron enviados varios fragmentos de pulmón, el mayor de los cuales medía 10x7x3 cm de diámetros mayores; presentaba varias cavernas, la mayor de las cuales medía unos 4 cm de diámetro mayor. Al corte, este fragmento presentaba abundantes focos de necrosis caseosa.
Microscópicamente, la lesiones correspondían a una granulomatosis caseificante, BK positiva, cavitaria. Los granulomas estaban rodeados por una corona de linfocitos y células gigantes multinucleadas de Langhans.
Este era el aspecto microscópico presentado por algunas de las cavernas que contenían sangre procedente de una hemorragia reciente.
3.1.2.-Neumoconiosis. Enfermedades pulmonares profesionales
La antracosis, la siderosis, la silicosis y la asbestosis, pueden presentar hemoptisis, generalmente menos copiosas y graves que la de la tuberculosis.
3.1.3.-Quiste hidatídico.
En españa, la hemoptisis es un síntoma inicial frecuente de los quistes hidatídicos.
3.1.4.-Cáncer de pulmón.
La hemoptisis puede ser un síntoma precoz.
En el "Manual de Diagnóstico Etiológico, de nuestro querido Doctor, D. Gregorio Marañón, existe una lista completísima que describe la etiología de la Hemoptisis. Ed. Espasa Calpe. Madrid.
Podríamos seguir con una larga lista de enfermedades pulmonares, laringo-tráqueo-bronquiales, e incluso del aparato circulatorio (de la estenosis mitral y de los aneurismas de la aorta), pero no es mi propósito, ni mi ánimo, ser exhaustivo en la descripción etiológica de las hemoptisis. Mi propósito era otro.
Me van a permitir relatar una anécdota que me ocurrió siendo yo estudiante de Medicina de los últimos cursos. Un día, asistí con uno de los Profesores de la Facultad, un gran clínico e hijo de otro gran Catedrático de Medicina Interna de Sevilla, a la consulta hospitalaria que ejercía en un gran Hospital de Sevilla. En Sevilla era la época de los grandes cambios y el profesorado de la Facultad de Medicina estaba emigrando hacia los grandes Hospitales ya que, los sueldos eran los de la Seguridad Social y en los Hospitales solamente se encontraban ya los pacientes, escasos, procedentes de la Beneficencia. La Seguridad Social había ganado la batalla asistencial. Esta fue una época de transición para muchos Profesores de la Facultad de Medicina que intentaban abrirse camino en los grandes Hospitales, eso sí, ninguno de ellos quería renunciar a la docencia ejercida en las Facultades de Medicina. Pues bien, este Profesor del cual les hablo, se interesó por mí y, sabiendo que a mí no me gustaba la Clínica Médica, trató de darme un pequeño empujón hacia este campo que -ahora pienso lástima no haberlo tomado- entonces. Ese día le acompañé a la consulta hospitalaria y juntos, visitamos a sus pacientes. Aquel día, tuvimos la ocasión de visitar a un paciente que relató una historia de esputos hemoptoicos -y alguna hemoptisis discreta- de algunos meses de evolución; entonces, aprovechó para poner a prueba mis conocimientos médicos, que no eran del todo malos.
-Dr. -me dijo dirigiéndose a mí en tono y mirada académica-
"mañana deberá aportarme una lista exhaustiva de las causas de hemoptisis, en adultos y en niños". Comoquiera que yo quería quedar bien con este gran clínico sevillano, procedí inmediatamente a retirar de la Biblioteca todos aquellos tomos de sabiduría médica al objeto de ponerme a trabajar con ahínco en tan delicada misión -de cara a mi orgullo de estudiante de final de carrera, prepotente y mimado por algunos profesores de la Facultad. Busqué en todos los libros, habidos y por haber, en un intento de encontrar la lista de causas de hemoptisis demandada. La búsqueda -sin Internet- me llevó varias horas y una mala noche de despertares. Al final, el trabajo realizado no me pareció demasiado brillante ni fructífero. Llegué, a la mañana siguiente, un poco defraudado y deprimido y con la moral por los suelos. Con un poco de miedo le alargué la famosa lista.
Está incompleta -me dijo- y entonces se volvió desde su silla en la que se encontraba sentado y echó mano de un libro de su estantería.........era el "Manual de Diagnóstico Etiológico de D. Gregorio Marañón". Me lo ofreció y me dijo "estúdielo y dentro de dos horas me lo comenta". Así lo hice, y pasado el tiempo acordado me sentó delante de su mesa y me preguntó:
-¿Podria decirme, después de leer este libro, que juicio diagnóstico clínico le merece la historia del señor de la hemoptisis que visitamos ayer?
-Perdone Profesor, le dije. Es tan larga la lista de enfermedades capaces de provocar una hemoptisis que así, a bote pronto, no sabría hacerlo. ¡Me siento tan confuso y desorientado que Ud. contribuirá -de manera decisiva- a mi alejamiento de la Medicina Clínica! ¡Prefiero beber en mi propio vaso e investigar de dónde y porqué, y de qué manera se puede producir una hemorragia que termine con la vida de una persona! El asintió. ¡Ud. no será nunca un médico clínico! Pero, quisiera decirle algo: "Piense Ud. que la Medicina Clínica no es la Medicina de las Enfermedades Raras, algunas de las cuales aparecen en la lista de ese libro". Es otra cosa. Cuando alguien asiste a su consulta diciéndole que tiene esputos hemoptoicos, o algunas hemoptisis discretas, lo primero que uno tiene que pensar es en una tuberculosis, mientras que no se demuestre lo contrario. Por eso quise indicarle que leyera este libro, antes de que emitiera un juicio diagnóstico sobre el caso. Profesor, le pregunté, ¿La Medicina Clínica está llena de Aforismos? ¿Es Afórica? El emitió una sonora carcajada y me contestó: "Amigo Garfia, la Medicina Clínica no es "Afórica", como la llama, pero está llena de aforismos nacidos de la experiencia diaria" o si no, pregúntele al Catedrático de Obstetricia y Ginecología porqué dice que "una mujer que sangra en el octavo mes de embarazo tiene una placenta previa, mientras que no se demuestre lo contrario", o que una amenorrea, en edad fértil, es un embarazo mientras que no se demuestre lo contrario"?
Aquel día aprendí una lección que no he olvidado jamás. De ahí que no haya querido escribir una larga lista de causas de hemoptisis fatales en este campo de la Patología Forense en que, actualmente, me muevo o - a veces, también- me deslizo.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.-Antecedentes personales
Se trataba de un varón, de 39 años de edad, del que se desconocían antecedentes patológicos.
2.-Circunstancias de la muerte
Testigos presenciales afirmaron que el sujeto, al salir de una Institución Benéfica (Albergue Municipal) sufrió una intensa y copiosa hemoptisis falleciendo súbitamente y cayendo al suelo sin vida.
3.-Resumen de los Hallazgos de Autopsia
3.1.-Examen Externo
Sin datos de interés. Marcado hábito asténico.
3.2.-Examen Interno
Decía la Médico Forense que realizó la autopsia (Drª. Luisa T.B.), con tan acertado criterio:
"Descartada Patología Digestiva" y continúa...........
"El estudio pulmonar ha puesto de manifiesto lo siguiente:
Intensas adherencias pleurales, bilaterales, con marcado engrosamiento pleural. El aspecto del parénquima pulmonar es el de masas caseosas blanco-grisáceas, de consistencia dura; entre ellas se encuentran formaciones cavernosas grandes, de paredes anfractuosas, que contienen sangre en su interior. El resto del examen interno no ofrecía datos de interés.
3.3.-Diagnósticos emitidos en el Informe de Autopsia
Causa de la Muerte.-
Shock Hipovolémico desencadenado por proceso pulmonar crónico. Posible hemorragia en caverna tuberculosa.
Manera de la Muerte.-
Natural.
Estudio Histopatológico
Me fueron enviados varios fragmentos de pulmón, el mayor de los cuales medía 10x7x3 cm de diámetros mayores; presentaba varias cavernas, la mayor de las cuales medía unos 4 cm de diámetro mayor. Al corte, este fragmento presentaba abundantes focos de necrosis caseosa.
Microscópicamente, la lesiones correspondían a una granulomatosis caseificante, BK positiva, cavitaria. Los granulomas estaban rodeados por una corona de linfocitos y células gigantes multinucleadas de Langhans.
Este era el aspecto microscópico presentado por algunas de las cavernas que contenían sangre procedente de una hemorragia reciente.
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica Blog 128. Foto 1 |
Es un detalle de la pared cavitaria y de la sangre contenida en ella, parcialmente coagulada.
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica Blog 128. Foto 2 |
Detalle de la hemorragia reciente.
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica Blog 128. Foto 3 |
En esta fotografía se puede observar, a la izquierda, una zona de necrosis caseosa que adopta forma nodular; a la derecha, un poco del parénquima pulmonar circudante. La tinción para el bacilo de Koch fue positiva, lo que confirmaba el diagnóstico de Tuberculosis Cavitaria con hemorragia por diabrosis. Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica Blog 128. Foto 4 |
Causa de la Muerte.- Hemoptisis Fatal secundaria a Tuberculosis Pulmonar Cavitaria.
Manera de la Muerte.-Natural.
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