109.6.-SUDDEN MATERNAL DEATH DURING LABOR, DELIVERY AND IMMEDIATE POST-PARTUM PERIOD. (PHEOCHROMOCYTOME).PROF.GARFIA.A

109.6.-
FULMINANT PULMONARY EMBOLISM (PE), 28 DAYS AFTER CAESAREA SECTION, DUE TO  A RENAL VEIN THROMBOSIS SECONDARY TO AN UNDIAGNOSED ABDOMINAL TUMOR    (PHEOCHROMOCYTOME).
HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS AND HISTOLOGICAL AGE DETERMINATION OF PULMONARY THROMBOSIS AND EMBOLISM.

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109.6.-
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR FULMINANTE (TEP),  A LOS 28 DÍAS DE UNA INTERVENCIÓN DE CESÁREA, EN UNA MUJER DE 24 AÑOS, SECUNDARIO  A UNA TROMBOSIS DE LA VENA RENAL POR TUMORACIÓN RETROPERITONEAL NO DIAGNOSTICADA. (FEOCROMOCITOMA).

HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS Y DETERMINACIÓN  DE LA EDAD DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

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Descripción del caso

     Se trataba de una mujer, de 24 años de edad, que ingresó en un Hospital de Referencia en estado de parada cardiorrespiratoria irreversible.

Antecedentes personales

     La mujer había sufrido un parto, mediante cesárea, 28 días antes de la presentación del cuadro de muerte súbita-inesperada.

       Se encontraba en tratamiento de una depresión postparto, así como de una infección urinaria y de un cuadro de anemia. Se comunicó que la paciente se encontraba en tratamiento farmacológico con *Denubil, *Cetraxal 250 y *Fero gradumex, sin embargo la analítica postmortem no demostró la presencia de ninguno de dichos fármacos.

Hallazgos de Autopsia

     El médico forense que llevó a cabo la autopsia dictaminó que la muerte había sido secundaria a un proceso de  tromboembolismo pulmonar y descubrió la existencia de una masa de aspecto ganglionar, retroperitoneal,  próxima al riñón izquierdo.

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Fig.1.-Feocromocitoma. 
  Aspecto macroscópico de la tumoración al examen en superficie y al corte.
     La fotografía muestra una glándula suprarrenal que presenta una tumoración encapsulada, de 7 cm de diámetro y 35 g de peso. La neoformación comprimía y rechazaba el parénquima suprarrenal a un extremo de la superficie tumoral.     
         Al corte, el tumor presentaba aspecto carnoso homogéneo, semejante al de la médula suprarrenal,  y color marrón amarillento. Glándula suprarrenal (GS). F=Feocromocitoma.
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Fig. 2.- Feocromocitoma. Sección tumoral. Detalle del corte.
     Aspecto del tumor, al corte, que presenta color marrón amarillento.
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Fig.3.-Feocromocitoma. Pulmón. Microscópico.
Tromboembolia pulmonar (TEP). 
     La fotografía muestra una sección transversal de una rama segmentaria de una arteria pulmonar en la que se distingue un trombo ocluyente -no tumoral- constituido, exclusivamente, por restos hemáticos y fibrina, y en el que no se distinguen células tumorales. Las flechas, señalando la penetración de yemas de tejido conectivo vascular, desde la pared arterial hacia el corazón del material trombótico, indican que el trombo tiene una data de varios días y se encuentra en fase de organización. 
Tricrómico de Masson.
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Fig. 4.-Pulmón.Microscópico. La Edad de la Lesión. 
   Detalle de la yema de penetración del tejido conectivo vascular hacia el seno del trombo (flechas).
     Las flechas, señalando la penetración del tejido conectivo- vascular desde la pared de la arteria. 


La importancia del estudio de la edad de la  lesión en Patología Forense. 
     La organización de este trombo se encuentra en la denominada fase II (3º a 8ª día), en la clasificación de Irniger, W. (1963).
            En esta fase existe penetración de fibroblastos y de yemas capilares. Realmente, los fibroblastos se originan a expensas de las paredes de los capilares penetrantes que portan células mesenquimatosas en sus paredes; dichas células se desprenden de la pared capilar y se diferencian hacia fibroblastos. 
         La superficie libre del trombo puede aparecer cubierta por células endoteliales. Comienza la hialinización central del trombo y se encuentran hematíes picnóticos (aunque el término picnosis se aplique a la condensación intensa de la cromatina nuclear).
Tricrómico de Masson.
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Fig.5.-Pulmón. Microscópico. La Edad de la Lesión.
         La fotografía pertenece al hallazgo realizado en otra rama segmentaria de la arteria pulmonar (AP).
     En este caso existe una organización del trombo más avanzada. La penetración -flechas- del tejido conectivo, coloreado en verde, es más profunda en el seno del trombo. El material trombótico se ha hialinizado y existe un intento de compartimentación del material trombótico. En la zona superior izquierda se observa una cubierta de la superficie del trombo por células endoteliales (es, exactamente, en la zona en que la pared arterial muestra un pequeño divertículo). Este trombo se encuentra en la Fase III de organización (entre los días 4 y 20). Tricrómico de Masson.
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Fig. 6.-Riñón. Microscópico. Trombosis de vena arciforme.  Tricrómico de Masson.
    Vena arciforme (V), mostrando un trombo de fibrina, no ocluyente. (T).
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Fig.7.-Riñón. Microscópico. Trombosis de la vena renal
Arteria (A) y vena renal (V). Tricrómico de Masson.
       Existen múltiples enfermedades que se asocian a la trombosis de una vena renal, entre éstas, se encuentran las siguientes, sin pretender elaborar una lista exhaustiva:
1.-El déficit de Antitrombina III.
2.-El Síndrome Antifosfolipídico.
3.-El embarazo o el tratamiento con terapia estrogénica (estados de hipercoagulación).
4.-La invasión de la vena renal por células tumorales malignas.
5.-El post-transplante renal.
6.-El Síndrome de Behçet.
7.-Todas las compresiones extrínsecas de la vena renal 
    (ganglios linfáticos, tumores/feocromocitoma, fibrosis    
     retroperitoneal -beta bloqueantes- aneurismas aórticos, etc). 
8.-Traumatismos.
9.-Contraceptivos orales.
10.-Deshidratación severa en los niños.
11.-Tratamiento con esteroides.
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Fig.-8.-Riñón. Microscópico.Vena renal. Trombo oclusivo  reciente.
Arteria (a). Vena (v). Tricrómico de Masson.
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Fig.- 9.- Detalle de la figura anterior.
Arteria renal (a). Vena renal (v). Penetración de tejido conectivo a la altura de la letra V.
Tricrómico de Masson.
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Fig.10.-El aspecto microscópico del tumor. 
        Serie fotográfica realizada desde la cápsula hacia el centro tumoral.

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  La neoplasia se originaba en la médula suprarrenal y, microscópicamente, se encontraba constituida por células de forma y tamaño variables que presentaban citoplasmas  basófilos. Las células tumorales se disponían formando nidos, separados por tabiques de tejido conectivo. Los núcleos celulares poseían un nucleolo prominente -algunos de gran tamaño- aunque no se distinguían figuras de mitosis. A veces, se observaban grandes células con morfología ganglionar. El estroma se encontraba ampliamente vascularizado con presencia de grandes espacios vasculares en el seno del tumor.
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Fig.11.-Detalle de las células tumorales.
      Presentes en el seno de la tumoración y localizadas en la zona laxa de la última fotografía, se encuentran células tumorales rodeadas o envueltas por células satélites. 
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Fig.12.-Tumor.Detalle de células ganglionares (flechas gruesas) tumorales, rodeadas por células capsulares (doble flecha).
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Fig.13.-Tumor detalle. Otras áreas.

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Fig.14.-Tumor. Detalle. 
    Otras áreas, constituidas por láminas celulares tumorales (f) separadas por amplios capilares sinusoides. Vena (V).
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Fig.15.-Hígado.
   Macroscópicamente ofrecía, al corte, aspecto en nuez moscada -testigo de una congestión pasiva hepática- y al microscopio presentaba una esteatosis, de predominio macrovesicular, que afectaba más intensamente a las áreas 2 y 3 del acino hepático de Rappaport -mediozonal y pericentral- así como una marcada congestión aguda de los sinusoides hepáticos que explicaba el aspecto en "nuez moscada" observado macroscópicamente.
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Fig. 16.-Utero. Àrea de sutura quirúrgica.
  Correspondiente a la intervención de cesárea en la pared uterina. La imagen corresponde a los hilos de sutura, visualizados en cortes longitudinales (l) y transversales (T) y examinados microscópicamente, con luz polarizada. Se advierte la presencia de un infiltrado inflamatorio en relación a los hilos de sutura.   
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Fig.17.-Utero. Miometrio (M) y endometrio (E).

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108.5.-SUDDEN MATERNAL DEATH DURING LABOR, DELIVERY AND IMMEDIATE POST-PARTUM PERIOD.PROF.GARFIA.A

108.5
MUERTE INESPERADA EN GESTANTE DE 15 SEMANAS TRAS PUNCIÓN DE OVARIO DERECHO Y AMNIOCENTESIS. 

A PROPÓSITO DE UN CASO.
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Descripción del caso

     Se trataba de una paciente, de 34 años, primípara, gestante de 15 semanas, que había sido hospitalizada por presentar un dolor en la fosa ilíaca derecha. Mediante Ecografía se comprobó la existencia de un quiste de ovario derecho que midió 8.4x6.8 cm y que fue puncionado, por vía transvaginal, obteniéndose 40 ml de un líquido claro que fue remitido para estudio Citológico. Fue diagnosticado de quiste funcional de ovario derecho. Durante la exploración ecográfica se detectó, en el feto, un quiste de plexo coroideo izquierdo que, según se informó -dada la edad de la paciente- elevaba el riesgo de una cromosomopatía desde 1:300 hasta 1:200. Debido a esto, la paciente fue sometida a una amniocentesis, dada de alta en el mismo día, y enviada a su domicilio. A las tres horas del alta médica reingresó en el Hospital aquejada de un cuadro febril de 40º C, vómitos, y dolor abdominal con epigastralgia. Pocas horas más tarde presentó un cuadro de hipotensión persistente. Se llevó a cabo una ecografía que mostró la inactividad cardiaca fetal y se decidió llevar a cabo una laparotomía de urgencia. El cirujano declaró que, abierto el abdomen, no se encontraron signos de peritonitis fecaloidea por perforación de víscera hueca o infección de órgano digestivo. El hígado se encontraba aumentado de tamaño y era de color rojo negruzco. En la serosa intestinal existían equímosis múltiples, así como una gran circulación colateral en epiplón; el mesenterio aparecía con aspecto de infartado, con marcada prominencia y aumento de volumen y de color de los vasos mesentéricos. La pared de la vesícula biliar presentaba equimosis. En vista de los hallazgos, el cirujano decidió tomar, exclusivamente, una biopsia hepática emitiéndose un diagnóstico de presunción de hepatitis de origen desconocido y/o tromboembolismo de vasos mesentéricos. La paciente falleció a las pocas horas de la intervención emitiéndose un diagnostico de septicemia.
     Se procedió a la realización de una autopsia médico-legal por denuncia familiar.
      Durante la autopsia se confirmaron los hallazgos de la laparotomía, previa a la muerte, sin que se aportaran nuevos datos significativos para la determinación de la causa de la muerte.          

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Corazón.-
De un peso de 320 g, post-fijación, presentaba parámetros macroscópicos dentro de la normalidad. Las arterias coronarias eran de buen calibre, permeables y libres de placas de ateroma. En la cavidad ventricular derecha se detectaron trombos de fibrina. En el tabique interventricular y en la pared libre ventricular izquierda existían focos de necrosis miocárdica, con presencia de bandas de contracción y leucocitos polimorfonucleares asociados.
Pulmones.-
Presentaban severa congestión y edema alveolar multifocal. Se detectaron trombos de fibrina en múltiples vasos de pequeño calibre.
Riñónes.-
Pálidos al corte, presentaban trombos fibrino-plaquetarios en la vena renal y sus ramas afluentes, así como edema y hemorragia de ambos senos renales. Existían signos morfológicos de choque en los túbulos renales.
Hígado y vesícula biliar.-
La pared vesicular presentaba necrosis hemorrágica y las vénulas  se encontraban dilatadas, con leucostasis e infiltración polimorfonuclear perivenular.
El hígado mostraba una gran necrosis hemorrágica confluente, periportal y mediozonalos sinusoides hepáticos existían  numerosos  leucocitos polimorfonucleares.
Bazo.-
 Mostraba esplenomegalia congestiva y signos microscópicos de sepsis.
Cerebro.-
Con edema perineuronal e intersticial severo, mostraba trombos de fibrina en arteriolas meníngeas.


Conclusiones.-
El estudio histopatológico demostró la existencia de un cuadro séptico, post-amniocentesis, complicado por la presentación de una coagulación intravascular diseminada (CID). Existía, además, un infarto hemorrágico hepático, probablemente, secundario a una trombosis venosa portal.
En los cultivos postmortem se demostró la presencia de Escherichia coli en sangre y líquido peritoneal.

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Fig. 1.-Utero gestante. Corte coronal.

     Corresponde a un útero gestante de 15 semanas, que medía 14x12x8.5 cm de diámetros mayores y pesaba 880 g. Contenía  un feto, las membranas y la placenta, de inserción alta y en la cara anterior, todos ellos de tamaño y aspecto normal y adecuado para la edad gestacional. Prof.Garfia.A

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Fig. 2.-Útero gestante de 15 semanas.
            La placenta era de localización alta y se insertaba  en la cara anterior uterina. Prof.Garfia.A

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Fig. 3.-Ovario derecho. Corte coronal.

            El examen macroscópico en superficie mostraba un ovario de aspecto quístico con contenido a tensión. Al corte aparecía constituido por una gran quiste que medía 7x6 cm, post-fijación, aproximadamente, que se encontraba ocupado en su totalidad por un contenido de aspecto gelatinoso, coloide, de color grisáceo homogéneo (durante la punción se informó que se habían extraído 40 ml de líquido quístico que fue enviado para estudio citológico; (tenemos que pensar que el aspecto coloide, gelatinoso, fue provocado por el efecto del formaldehido durante la fijación de la muestra). Rodeando al quiste se encontraban algunas áreas hemorrágias en la cortical ovárica.

             
             

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Fig. 4.-Tráquea. 
       Hemorragia focal localizada en el corion de la mucosa traqueal atribuída a yatrogenia post-intubación.
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Fig. 5.-Pulmón. Coagulación Intravascular Diseminada. 
       Trombos de fibrina, algunos ocluyentes, teñidos de color rojo por la coloración tricrómica. Prof.Garfia.A

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Fig. 6.-Pulmón. Trombos de fibrina, ocluyentes. Coagulación Intravascular Diseminada.
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Fig. 7.-Pulmón. Trombos de fibrina. CID.

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Fig. 8.-Pulmón. Trombos  fibrino-leucocitarios, con componente mayoritario de fibrina. CID. Prof.Garfia.A

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Fig. 9.-Hígado. Infarto hemorrágico hepático. 
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Fig. 10.-Hígado. Infarto hemorrágico hepático.Espacio porta.
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Fig. 11.-Hígado. Infarto hemorrágico hepático. Vena centrolobulillar. 
Destaca la presencia de abundantes leucocitos polimorfonucleares. Prof.Garfia.A









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