97.4.-ECHINOCOCCOSIS IN FORENSIC PATHOLOGY IN SPAIN. PROF.GARFIA.A

97.4.-HYDATID CYSTS  IN SOUTHWEST OF SPAIN. A FORENSIC POINT OF VIEW. HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS IN LUNGS AND LIVER.

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97.4-HIDATIDOSIS EN PATOLOGÍA FORENSE EN EL SUROESTE DE ESPAÑA: HALLAZGOS PULMONARES Y HEPÁTICOS.

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97.4-HYDATIDOSE IN DER FORENSISCHEN PATHOLOGIE IN SÜDWEST SPANIEN: PATHOLOGISCHE BEFUNDE IN LEBER UND LUNGE.

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CASO Nº 4
Antecedentes personales
          Paciente de 65 años, que posee antecedentes personales de alergia a la "paja". Fumador hasta hace unos años. Ha padecido Fiebre de Malta. Sufre de EPOC e hipertensión arterial por la que se encuentra en tratamiento medicamentoso. Fue remitido al Servicio de Cirugía Digestiva, desde Medicina Interna, donde había sido estudiado y diagnosticado de quiste hidatídico hepático de 20 cm de diámetro.Fue ingresado en planta para cirugía programada.
Exploración física
   Obesidad. Coloración normal de piel y mucosas. 
AP: disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar derecha. AC: sin alteraciones.
Exploraciones complementarias
Analítica:Leucocitos: 7.500 (Seg.64; Lin. 20; Mon.7; Eo.6; Bas.0.6).Hb:15.8;Hto:48.6;VCM:90.2; HCCM:32.5; Plq. 226.000.
INR:1.01; Tiempo protrombina: 99%; T. cefalina: 40.2; fibrinógeno: 393.
Glu:107; Urea:56; Acido úrico: 8.3; Albúmina:4.4; Proteínas totales: 8.2; Creatinina:1.22; LDH: 291; Amilasa:45; GOT:21; GPT:20; F.alcalina:310; Bil.total: 0.58; Bil. directa: 0.19; Colinesterasa: 11941; Colesterol:231; Triglicéridos:113; Ca: 9.78; Na:141; K:4.5.
Ag HBs y Ac VHC: negativos.
Serologia hidatidosis: positiva (1/400).
Rx tórax:Elevación de hemidiafragma derecho.  
Rx abdomen:Hepatomegalia.


Intervención quirúrgica.-
     Se llevó a cabo una laparotomía subcostal bilateral, ampliada al último espacio intercostal derecho. Se descubre un quiste hidatídico que mide 25x20 cm. Ocupa todo el lóbulo hepático derecho y presenta adherencias íntimas y firmes a diafragma, retroperitoneo, vena cava inferior -desde el polo renal superior hasta el hiato diafragmático- desplaza a la vesícula biliar por su cara posterior  y engloba -en su cápsula- a las venas suprahepáticas derechas, que se ligan a la desembocadura en la cava inferior. Se realiza quistoperiquistectomía cerrada, previa ligadura de estructuras vasculares y biliares, colecistectomía y resección de lengüeta hepática remanente del lóbulo derecho. Se dejan dos drenajes de silicona en celda hepática y subdiafragmático.Hemostasis satisfactoria.Cierre por planos.
     

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Caso  97.4. foto 1

Fig. 1.-Ecografía abdominal.
Fue informada por los radiólogos como compatible con quiste hidatídico hepático de 20 cm de diámetro.

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Caso  97.4. foto 2

FIG.2.-

TAC abdominal. Informe.
Atrofia del lóbulo hepático derecho secundaria a la presencia de una lesión quística que mide 21x16x20 cm. La lesión presenta una cápsula uniforme, con alguna calcificación puntiforme en la misma. En el interior de la lesión se objetivan pequeñas imágenes lineales que podrían corresponder a membranas. Tras la administración de contraste no se objetiva captación en el interior de la misma. La lesión es sugestiva de quiste hidatídico y se encuentra en contacto con venas suprahepáticas y segmento intrahepático de la vena cava inferior. En el resto del parénquima no se objetivan lesiones focales. Vías biliares de tamaño normal. Bazo, páncreas y eje esplenoportal, sin hallazgos patológicos. Riñones normales.

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Caso  97.4. foto 3

Fig. 3.-
Intervención quirúrgica.-

     Se llevó a cabo una laparotomía subcostal bilateral, ampliada al último espacio intercostal derecho. Se descubre un quiste hidatídico que mide 25x20 cm. 

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Caso  97.4. Foto 4

Fig.4.- El quiste ocupa todo el lóbulo hepático derecho y presenta adherencias, íntimas y firmes, a diafragma, retroperitoneo, vena cava inferior -desde el polo renal superior hasta el hiato diafragmático- desplaza a la vesícula biliar por su cara posterior  y engloba -en su cápsula- a las venas suprahepáticas derechas, que se ligan a la desembocadura en la cava inferior.

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Caso  97.4. Foto 5

Fig.5.- Se realiza quistoperiquistectomía cerrada, previa ligadura de estructuras vasculares y biliares, colecistectomía y resección de lengüeta hepática remanente del lóbulo derecho. Se dejan dos drenajes de silicona en celda hepática y subdiafragmático. Hemostasis satisfactoria.Cierre por planos.


POSTOPERATORIO.-

     En el postoperatorio, el paciente presenta episodio de hipotensión, con bradicardia severa, y posterior parada cardiorrespiratoria. Se comienzan maniobras de resucitación cardiopulmonar asociadas a drogas cardioactivas. El paciente salió del paro con taquicardia supraventricular que se trató médicamente con hipertensores y saturación de oxígeno. Presenta nueva bradicardia y posterior paro cardiaco. Se reinician maniobras de resucitación sin éxito.

     Se llevó a cabo una autopsia legal por denuncia familiar por malapraxis.


HISTOPATOLOGIA
1.- Descripción macroscópica.-

     Macroscópicamente se trataba de una formación quística gigante, esférica, de 5 kg de peso, que medía 24 cm de diámetro después de la fijación en formol. La superficie quística externa poseía coloración marrón amarillenta y, al corte, se advertía una cavidad única ocupada totalmente por material gelatinoso, blanco-amarillento, en el seno del cual se identificaba una formación laminar, marrón negruzca, friable y necrótica, de 0.3 cm de espesor y 15 cm de longitud. La pared quística poseía consistencia firme, coloración blanquecina y un grosor aproximado de 1 cm; en la cara interna de la cápsula se podían distinguir algunas áreas de engrosamiento y superficie anfractuosa, la mayor de las cuales medía 3.2x3cm. A los cortes seriados, dichas áreas poseían el mismo aspecto macroscópico que el resto de la pared.

       

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Caso  97.4. Foto 6

Fig.6.-  Hemisección del quiste después de su fijación en formol. Nótese que el contenido se encuentra gelificado y  en su seno se aprecian restos membranosos -de aspecto serpentiforme- atrapados en la masa gelatinosa. Prof.Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 7

FIG.7.-Nótese la presencia de cuerpos laminares en el seno del quiste en las imágenes del TAC. Prof. Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 8

Fig.8.-Detalle de la membrana laminar desprendida, en el seno de la masa gelatinosa.
     Frider B. y col. (Newsletter de la Hidatidosis, nº 15. 1997.Asociación Internacional de Hidatología), han considerado que los quistes hidatídicos pueden sufrir modificaciones, en las imágenes obtenidas mediante ecografía, compatibles con envejecimiento de los mismos. Describen 7 tipos de quistes cuya descripción ultrasonográfica -de acuerdo a la evolución biológica del quiste hidatídico- corresponde a los siguientes tipos morfológicos:
I.-Hialino.
II.-Hialino con vesículas hijas.
III.-Multiloculado.
IV.-Con membrana desprendida.
V.-Heterogéneo con o sin calcificación parcial.
VI.-Sólido, con o sin calcificación parcial.
VII.-Calcificados.
       Este quiste gigante presenta características biológicas evolutivas correspondientes a los grupos IV y VI (sólido y con membrana desprendida: quiste muerto), teniendo en cuenta la salvedad que se trata, aquí, de imágenes tomográficas y no ultrasónicas.


2.-Descripción microscópica.-
        La pared quística o adventicia (ad), está constituida por una envoltura de tejido conjuntivo denso en el que pueden advertirse, por fuera, algunos focos inflamatorios compuestos por leucocitos polimorfonucleares eosinófilos y linfocitos. En la cara interna de la pared se advierten numerosas células gigantes multinucleadas, dispuestas alrededor de restos de membranas laminares constituidas por material hialino acelular (membranas hialinas); en muchas de las células gigantes se detectan restos intracelulares laminares fagocitados. Prof.Garfia.A 
         

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Caso  97.4. Foto 9

Fig.9.-Composición panorámica, a pequeño aumento, de la pared del quiste para mostrar la capa adventicia (ad), la ausencia de capa germinativa, y el desprendimiento de la membrana laminar (flechas)  hacia el interior de la cavidad quística (con).
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Las fotografías 1 a 6, que siguen a continuación, corresponden a una serie tomada, a 400 aumentos, de la cara interna de la pared quística, en la zona correspondiente a la localización de la membrana laminada, inmediatamente por dentro de la capa adventicia.

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Caso  97.4. Foto 10

Fig 10.-Serie: foto 1.-
        Da la impresión de que la cubierta quística - capas laminada y germinativa- han sido sustituidas por una "neocapa inflamatoria" de células gigantes multinucleadas que constituyen "casi un sincitio multinucleado". Ambas flechas señalando fragmentos laminares fagocitados por las células gigantes (ad= adventicia).Prof.Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 11

Fig. 11.-Serie: Foto 2
          La flecha señalando restos de membrana laminar fagocitados.Prof.Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 12

Fig. 12.-Serie: Foto 3.-
        "Pool" de células gigantes que presentan numerosas inclusiones  citoplasmáticas fagocitadas. 
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Caso  97.4. Foto 13

Fig. 13.-Serie:Foto 4

     La flecha señalando la fagocitosis de un grueso fragmento de membrana por la acción conjunta de varias células gigantes (ad=adventicia). 

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Caso  97.4. Foto 14

Fig.14.-Serie: foto 5

A la derecha de la fotografía nº 4. Detalle de la "neocapa".

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Caso  97.4. Foto 15

Fig.15.- Serie:Foto 6.- Desde la adventicia quística o capa fibrosa (ad), hacia el interior del quiste, se observa que las cubiertas quísticas han desaparecido -la capa laminar o quitinosa desprendida en el seno de la cavidad quística- y la capa germinativa han sido sustituidas por una "neocapa inflamatoria", constituida por células epitelioides y numerosas células gigantes multinucleadas que engloban restos de la membrana laminada.Prof. Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 16

Fig. 16.- El material quitinoso de la cubierta laminada despierta una respuesta inflamatoria de tal envergadura, que entre la capa fibrosa adventicial y la capa laminada se organiza casi una verdadera capa sincitial de células gigantes multinucleadas, tal como se aprecia en la fotografía. Prof.Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 17

Fig. 17.- Junto a la adventicia quística una lámina, constituyente de la gruesa membrana quitinosa laminada, está siendo fagocitada por varias células gigantes multinucleadas, en ambos extremos. Prof.Garfia.A

  

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Caso  97.4. Foto 18

Fig.18.-Aspecto microscópico de uno de los fragmentos de membrana laminada (flecha gruesa) -detectados en el estudio macroscópico- que se encuentran fragmentados y desprendidos flotando libremente en el interior del quiste muerto. Nótese cómo el proceso de desintegración de la membrana quitinosa necesita de la dehiscencia previa de la gruesa membrana, al objeto de que las células gigantes multinucleadas puedan iniciar la fagocitosis.Flotando en el seno del quiste se encuentran fantasmas de escólices necróticos, los cuales aparecen teñidos intensamente de color rojo (e).  Prof. Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 19

Fig. 19.-Detalle de uno de los escólices  muertos,  de la figura anterior (es). Prof. Garfia.A 

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Caso  97.4. Foto 20

Fig.20.-Esta fotografía y las dos siguientes muestran diferentes aumentos de la actividad de una célula gigante en el proceso de fagocitosis de  un resto de membrana laminada. Prof.Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 21

Fig.21.- En el detalle se puede observar el depósito de material eosinófilo sobre la cara en la que actúa la célula gigante. Realmente, no sabemos si el material eosinófilo procede de un depósito externo realizado sobre dicha capa laminada o es un cambio morfológico producido en la lámina más externa, al igual que sucede con el intenso color rojo ofrecido por los escólices necróticos. Este cambio de coloración también se observa en la superficie expuesta de las láminas dehiscentes de la fotografía nº 18 (junto a uno de los escólices). Prof.Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 22

Fig.22.- Nótese la disposición de los núcleos celulares, de la célula gigante, en dos hileras separadas por una ancha banda de citoplasma. Prof.Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 23

Fig. 23.- A la derecha de la imagen se localizan fragmentos de membrana laminada, teñidos de color azul, englobados en material amorfo que se tiñe intensamente   de color rojo. Junto a los restos se encuentra un infiltrado inflamatorio leucocitario polimorfonuclear. Prof. Garfia.A

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Caso  97.4. Foto 24

Fig.24.-Las flechas señalan la presencia de los típicos ganchos de la corona - la cual  se encuentra localizada en la  cabeza de los escólices- flotando libremente  en el seno del quiste, procedentes de los escólices muertos. Prof. Garfia.A

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Caso  97.4. Foto  25

Fig. 25.- La figura parece corresponder al fantasma necrótico de una vesícula hija, conteniendo varios escólices, de los cuales proceden los numerosos ganchos contenidos en ella (flechas gruesas). Por fuera de la vesícula se encuentran ganchos flotando en el magma gelatinoso que ocupaba el interior del quiste. Nótese el aspecto de las ganchos en corte transversal, así como la hendidura que presenta en su interior el gancho señalado con la flecha pequeña. Prof.Garfia.A




Agradecimientos.-
          Estoy profundamente agradecido al Dr. Angel Prado Morales, Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital Ciudad de Coria, de la ciudad de Coria (Cáceres), por la inestimable ayuda prestada para la elaboración de este caso.


Bibliografía
González Muñoz J.I. y col.- Quiste hidatídico esplénico gigante.
Cir Esp 2006; 79. nº 2. 

96.3.-ECHINOCOCCOSIS IN FORENSIC PATHOLOGY IN SPAIN. PROF.GARFIA.A

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CASO Nº 3

Descripción del caso

       Se trata de un individuo, de nacionalidad alemana, que murió en una ciudad turística de la costa andaluza. En el informe de autopsia se emitió un diagnóstico de muerte por insuficiencia cardiorrespiratoria aguda. La alcoholemia se encontraba próxima a los 3.0 g/L.

Histopatología

     El hígado mostraba abundantes quistes, el mayor de los cuales medía alrededor de 5 mm de diámetro; algunos de ellos se encontraban calcificados y con centros necróticos.

         Microscópicamente, los quistes se encontraban constituidos por una gruesa cápsula de tejido conjuntivo fibroso denso, rodeando a una cavidad conteniendo restos calcificados y revestida por un tejido constituido por varias capas celulares en cuyo seno se encontraban células de aspecto epitelioide y células gigantes multinucleadas (flechas). Los quistes se encontraban en diferentes estadíos evolutivos hacia la formación de nódulos fibróticos densos, por macizamiento de la cavidad quística. En ninguno de los quistes examinados fue posible la visualización de la membrana prolígera/germinativa, ni de la capa laminada, propias de los quistes hidatídicos. Se emitió un diagnóstico de quistes hepáticos compatibles con quistes hidatídicos inactivos, en proceso evolutivo hacia la fibrosis residual. El resto del parénquima hepático presentaba una esteatosis, de tipo macrovesicular, panlobulillar grave (+ del 75% de hepatocitos afectados), alcohol compatible. 

Fig.1.- Hígado.Tricrómico de Masson.Panorámica hepática a pequeño aumento. Quistes hidatídicos inactivos. La composición fotográfica muestra cinco quistes (tres en el campo inferior; uno a las 9 de la esfera horaria, y otro a las 14 horas), que se encuentran en diferentes estadíos evolutivos. Nótese que los del campo inferior poseen una cavidad, relativamente grande, ocupada por material necrótico y calcio. El quiste localizado a las 9 de la esfera horaria, de tamaño más pequeño, presenta un revestimiento endoquístico por un tejido neoformado que contiene células epitelioides y células gigantes multinucleadas, de cuerpo extraño, sustituyendo a lo que sería la membrana quística  germinativa o prolígera.  Prof.Garfia.A

Fig.2.- Detalle del quiste inactivo, localizado a las 9 de la esfera horaria. Nótese la gruesa capa adventicial o periquística, constituida por tejido fibroso denso orientado, la ausencia de membrana laminada,  la destrucción de la membrana germinativa o capa germinal y su sustitución por una multicapa celular conteniendo fibroblastos, células epitelioides y células gigantes multinucleadas.Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A 

         

Fig. 3.-Detalle de la multicapa celular sustitutiva de la membrana quística germinativa, la cual ha desaparecido (Quiste inactivo). La flecha señalando una célula gigante multinucleada.Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A

Fig. 4.-Detalle para mostrar la formación de células gigantes multinucleadas (flecha), en el seno la cavidad quística, encargadas de la fagocitosis de la membrana germinativa. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A

Fig.5.-Detalle del quiste fibrosado  de la figura 1.
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CASO Nº 2.-
NOTA

   Las lesiones granulomatosas, detectadas en el pulmón de este caso, deben considerarse como una fase morfológica evolutiva en el desarrollo  de los escólices sembrados en el pulmón, como  consecuencia de la rotura de un quiste hidatídico, tal como sucedió en el caso anteriormente  descrito  (ver caso:94.1).  

Descripción del caso

       Varón, de 58 años de edad, vecino de un pueblo de Extremadura,  jubilado, cazador, que se dedicaba a la cría de conejos y trabajaba con perros y zorros. 

Circunstancias de la muerte

       El sujeto fue sometido a una intervención quirúrgica, con anestesia general, por presentar un cuerpo libre articular en el codo derecho. Durante la intervención presentó una parada cardiaca, que fue seguida de éxitus, a pesar de la aplicación de maniobras de resucitación avanzadas.

        Por denuncia familiar se llevó a cabo una Autopsia Judicial, al considerarse una muerte ocurrida durante una intervención quirúrgica de cirugía menor.


Procolo de la intervención quirúrgica programada.-
          Tras el diagnóstico radiológico de cuerpo libre articular en el codo derecho, se programó intervención quirúrgica. Se llevaron a cabo los siguientes análisis complementarios, antes de la intervención:
1.-Radiografía simple AP de tórax. Fue considerada dentro de la normalidad.
2.-Hematología, que presentó los siguientes valores:
    Leucocitos........6.600 ml.
    Hematíes.........4.73 millones ml.
    Hb...................15.3 g.
    Hcm................44.2 %.
    Vcm.................92.
    Plaquetas........190.000
    Tiempo de hemorragia...1m. 45"
    T. de protrombina.......92%.
    T.T.P..............29"
    Fórmula leucocitaria....No practicada.
    Glucemia......93 mg/dl.
    Urea.............31 mg/dl.


ECG...............Normal.
P.A. 14/9
Frecuencia cardiaca...64/min, el día del ingreso.


PARTE DE ANESTESIA
Preoperatorio.-Considerado dentro de la normalidad, para su edad.
Intervención.-
     Canulación de vía periférica con Abbocath del número 18; monitarización para ECG; atropinización e intubación oral; tras ventilación con tubo, se cambia a ventilación mecánica. Auscultación pulmonar normal y TA de 14/9.
       A los pocos minutos de iniciada la intervención, inmediatamente después de la incisión de la piel y del tejido celular subcutáneo, se produjo una bradicardia -con disociación aurículo-ventricular completa- e instauración de cianosis periférica. Se procedió a la administración de oxígeno, al 100%, y de Atropina, sin obtención de respuesta. Se administra Dacorsol y Aleudrina, descendiendo la frecuencia cardiaca a 30 s/min, seguida de parada que se intentó remontar con Aleudrina y masaje cardiaco externo; el ritmo cardiaco se recuperó a 50 s/min y comenzaron a aparecer extrasístoles ventriculares, pasando a taquicardia y fibrilación ventricular. Se aplica cardioversión; aparición de ritmo idioventricular, y nueva fibrilación. Se instaló marcapasos temporal con el enfermo en midriasis y cianosis. El paciente fue exitus.
        Se llevó a cabo una autopsia médico legal, debido a la denuncia de la familia por mala praxis.


Hallazgos de Autopsia
Examen externo
     Se trata del cadáver de un varón, de constitución atlética, que  presenta fenómenos cadavéricos de acuerdo con la data de la muerte. Presentaba cianosis cérvico-facial y un apósito en el codo derecho, en el lugar de la incisión quirúrgica.
Examen Interno
     Existían adherencias pleurales, bilaterales, de escasa significación patológica, así como la presencia de equimosis subpleurales. El pulmón era congestivo y edematoso. El médico forense que realizó la autopsia  no detectó la presencia de ningún quiste roto, como sucedía en el caso anterior (94.1). El corazón, de 550 g, poseía coronarias permeables y libres de placa de ateroma. En el epicardio se detectaron hemorragias focales atribuídas a maniobras de resucitación. La sangre era de color rojo cereza.
Causa obituaria en el examen de autopsia:
 Muerte por parada cardiaca durante intervención quirúrgica, de causa accidental.


HISTOPATOLOGIA
Se emitieron los siguientes diagnósticos histopatológicos:


Corazón.-
Hipertrofia cardiaca (incremento porcentual de peso de un 50%, aproximadadamente, considerando un peso límite de 340 g, para un adulto en nuestro medio).
Hipertrofia concéntrica ventricular izquierda. Miocardiopatía hipertensiva. Arterioloesclerosis de coronarias intramurales.
Hígado.-
De color amarillo intenso. Esteatosis macro y microvesicular, de distribución periportal y mediozonal, de grado moderado.
Pulmón.-
     Numerosos granulomas, de tamaño variable entre 300-400 micras y varios mm, algunos de los cuales presentan reacción gigantocelular y respuesta linfocitaria.Periféricamente aparecen rodeados por una envoltura formada por  gruesas fibras de colágeno, de distribución concéntrica. Los granulomas se encontraban en diferentes estadíos de desarrollo hacia la fibrosis.


CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DIAGNÓSTICAS DEL QUISTE HIDATÍDICO EN PATOLOGÍA FORENSE.
      El quiste hidatítico pulmonar es una formación quística parasitaria que se forma en el pulmón cuando anida en él la forma embrionaria de la Tenia echinococcus, cuya forma adulta parasita, sobre todo, al perro. Es la localización pulmonar de la enfermedad general equinococócica.
Sinonimia.-Quiste hidatídico del pulmón, equinococosis pulmonar, hidatidosis, equinococosis hidatídica.
Historia.-
           El origen cierto de la enfermedad hidatídica se debe a los trabajos de Hartmann y Pallas. La localización pulmonar, como estudio concreto, la realizó Laennec, entre otros varios autores franceses. El concepto moderno de la enfermedad se debe a Devi, quien hacia el año 1917 hizo un estudio completo que se ha hecho clásico.Por la gran frecuencia con que se observa esta enfermedad en Argentina, los autores sudamericanos la han estudiado detenidamente (Escudero publicó en 1912 una excelente monografía, coincidiendo  sus trabajos con la iniciación del estudio roentgeniano del quiste hidatídico,  que tan fecundo fue para autores sudamericanos como Piaggio Blanco y García Capurro, los cuales, en el año 1939, publicaron una magnífica monografía sobre el tema).
Etiología y Patogenia.-
          El quiste hidatídico corresponde a una fase del ciclo vital del Echinococcus Granulosus. Dicho parásito muestra, en su ciclo vital, dos fases bien diferenciadas: una larvaria, con formación de quistes en el huesped intermediario -en general, ovejas, corderos, y otros herbívoros- y una fase de verme adulto, que tiene lugar en el perro y en otras especies caninas. En este ciclo parasitario, el hombre actúa como huésped intermediario, pero sin posibilidad de transmisión al huesped definitivo. El ciclo comienza cuando un animal, en general del grupo de los cánidos, ingiere quistes presentes en las vísceras procedentes de un hervíboro muerto. Al alcanzar el intestino, los escólices se fijan a la pared de aquel, desarrollándose la forma adulta, la cual está compuesta por una cabeza o escólex y cuatro anillos/segmentos o proglótides. La longitud total de la tenia adulta alcanza entre 4 y 8 mm. Los huevos contenidos en la última proglótide son liberados a la luz intestinal y expulsados, posteriormente, por las heces; así se produce la contaminación del agua y de las verduras regadas con ella. El huésped intermediario, incluyendo al hombre, ingiere los huevos que eclosionan en el intestino delgado. Los embriones atraviesan la pared intestinal y alcanzan el drenaje venoso, alcanzando el hígado, de forma primaria, y también los pulmones y otros órganos. El parásito se aposenta en uno de los órganos citados y el huésped responde con una reacción fibrosa en su periferia. De un modo progresivo, aunque lento, se inicia el desarrollo del quiste hidatídico que, al cabo de varios meses, llega a alcanzar los 10-20 cm de diámetro. 
Aspecto Macroscópico.-

         El aspecto macroscópico de los quistes hidatídicos depende de la especie infectante y de la respuesta inmunológica del paciente.

    Los quistes dependientes de las larvas del Echinococcus Granulosus pueden alcanzar un diámetro de 10-20 cm y son lesiones encapsuladas, y bien delimitadas, que contienen un líquido, claro y transparente, parecido al agua de roca, denominado líquido hidatídico. Los quistes se pueden localizar en cualquier lugar de ambos pulmones. Cuando el quiste alcanza un diámetro de unos 20 cm, se originan en  la cara interna de su  pared  evaginaciones  (vesículas hijas), que contienen escólices. Los quistes hijos pueden desprenderse y caer en el fondo del quiste formando la denominada "arenilla hidatídica".

Morfología Microscópica.-
          El resultado de este proceso evolutivo es la formación de un quiste, rodeado por una capa de tejido fibroso generada por el huésped. Dicha capa, denominada adventicia o capa periquística, se halla rodeando al quiste pero sin interrelacionarse con él. La pared del quiste, propiamente dicho, está constituida por dos capas: 1) la capa más interna es la capa germinativa,  membrana prolígera o endoquiste; está formada por un sincitio de una sola capa celular y 2) una gruesa membrana blanca -formada por láminas paralelas de material hialino anucleado- que forman la denominada membrana laminada, capa cuticular, o ectoquiste, originada a partir de la capa germinal.
         A partir de la capa germinativa crecen papilas pedunculadas que se tranforman en vesículas hijas; las paredes de las vesículas hijas se invaginan para formar escólices o protoescólices.
    El ciclo del parásito concluye cuando el huésped intermediario muere y alguna víscera parasitada es ingerida por un carnívoro, en general, del grupo de los cánidos.


EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE CERTEZA DE UN QUISTE HIDATÍDICO, EN CORTES DE TEJIDO, SE BASA EN LA PRESENCIA DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES COMPONENTES:
1.-Escólices infecciosos.
2.-Ganchos de la corona de un escólex. 
3.-Fragmentos de la membrana laminada.
             
NOTA
La serie de fotografías que se muestran a continuación fueron realizadas con técnicas de impregnación argéntica (plata metenamina), hematoxilina-eosina-floxina, tinciones para fibras elásticas y PAS. La secuencia fotográfica mostrada intenta indicar los diferentes cortes examinados hasta llegar al diagnóstico certero de hidatidosis pulmonar. El dato morfológico diana para dicho diagnóstico fue la presencia de la membrana laminada hidatídica o capa cuticular, o restos de ella, en algunos de los granulomas mostrados en las últimas fotografías.

Fig. 1.-Pulmón. Esta fotografía y la siguiente proceden de cortes seriados, teñidos con diferentes técnicas histológicas. Técnica de PAS y sobretinción con elásticas. La fotografía muestra el material amorfo, PAS positivo localizado en el centro de ambos granulomas. El granuloma de la parte superior se localiza en las proximidades de un bronquiolo.Prof.Garfia.A

         
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Fig.1.A-Pulmón. En el centro de ambos granulomas se distingue un material amorfo PAS positivo.Prof.Garfia.A

Fig.2.-Fotografía mostrando dos granulomas cercanos, visualizados con plata-metenamina. Prof.Garfia.A

            
Fig.3.-Pulmón.Hematoxilina-eosina-floxina.Mostrando un granuloma en la cercanía de un vaso.  Prof.Garfia.A

Fig.4.-Detalle de la cápsula fibrosa granulomatosa, puesta en evidencia con plata-metenamina. Prof.Garfia.A

Fig.5.-Se trata de un pequeño granuloma localizado junto a un espacio irregular de la vía aérea. Plata metenamina.Prof.Garfia.A

Fig.6.-Detalle de la figura anterior.Corte  teñido con hematoxilina-eosina-elásticas deVerhoeff. Prof.Garfia.A

Fig.7.-Dos granulomas, uno de los cuales contiene material hialino en su centro. Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A

Fig.8.- El primer granuloma en el que se pudo apreciar la presencia de células gigantes multinucleadas y una corona linfocitaria. Hematoxilina-eosina-elásticas.

Fig. 9.-Granuloma "blando", constituido por restos de material eosinófilo, presencia de células gigantes multinucleadas y células epitelioides. Prof.Garfia

Fig.10.- Granuloma adyacente a la pared de un bronquiolo, conteniendo material amorfo, eosinófilo, en su centro. Su localización es sugerente de diseminación broncógena del quiste hidatídico. En determinados casos se ha planteado el diagnóstico diferencial con la granulomatosis broncocéntrica (bronchocentric granulomatosis). Prof.Garfia.A

Fig.11.-Corresponde al mismo corte teñido con plata-metenamina.Prof.Garfia.A

Fig.12.-Granuloma conteniendo en su centro material eosinófilo, amorfo que sugiere, junto con la fotografía siguiente, la presencia de un parásito.Prof.Garfia.A

Fig.13.- Plata metenamina, del mismo corte, en el se distingue la presencia de material, de color rojo ladrillo, en forma de "paréntesis", muy sugestivo de quiste hidatídico, rodeando  a una masa de material amorfo en el centro del granuloma.Prof.Garfia.A

Fig.14.-Esta fotografía y la siguiente presentan granulomas que contienen material extraño, en su centro, el cual adopta una morfología en "barco de vela".No existe ningún criterio morfológico diagnóstico, de certeza, de quiste hidatídico.Prof.Garfia.A

Fig.15.-Detalle de la figura anterior.Prof.Garfia.A

Fig.16.- Granuloma conteniendo restos de membrana laminada y de membrana germinativa inactiva.Prof.Garfia.A

Fig. 17.- Este fue el primer granuloma  en el que se pudo observar que presentaba restos de membrana laminada y de membrana germinativa inactiva.Prof.Garfia.A

Fig.18.- Granuloma, teñido con tricrómico de Masson, presentado restos de la membrana laminada y áreas necróticas centrales que contienen vesículas necróticas. Prof.Garfia.A

Fig.19.-Detalle de la anterior.Prof.Garfia.A

Fig.20.-Examen con luz polarizada de un granuloma que contiene cuatro quistes.Prof.Garfia.A

Fig.21.-Pulmón.Plata-metenamina. La fotografía muestra cuatro quistes englobados por la misma cubierta de fibras de colágeno denso orientado.En el centro de  cada granuloma se distinguen fragmentos laminares.Prof.Garfia.A

                                                                                                                                 

Fig.22.-Pulmón.Plata-metenamina. Granuloma conteniendo pequeño quiste hidatídico inactivo.Prof.Garfia.A 

Fig.23.-Detalle de la figura anterior mostrando la cubierta laminada y la membrana germinativa o prolígera, desprendida de aquella.Plata-metenamina.Prof.Garfia.A

Fig.24.-Gran aumento que muestra la morfología del granuloma en el que se aprecia, con claridad, la estructura laminada de la capa cuticular o externa de la pared quística y el desprendimiento de la capa germinativa hacia la luz del quiste "inactivo".Plata-metenamina. Prof.Garfia.A

Fig. 25.-Membranas de quiste hidatídico.La fotografía fue realizada sobre un corte histológico, sin desparafinar, al objeto de visualizar, con microscopía de interferencia de Nomarski, la estructura "en forma de autopista" de la capa laminada del quiste hidatídico. La presencia de la membrana laminada es una característica morfológica exclusiva de los quistes hidatídicos. Prof.Garfia.A