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viernes, 10 de abril de 2009

36.-LA LARINGE ORGANO DIANA EN LA ANAFILAXIA.PROF.GARFIA.A

36.-LA LARINGE ÓRGANO DIANA DE ANAFILAXIA EN SUJETOS ASMÁTICOS. 
A PROPÓSITO DE UN CASO MORTAL.
Prof. Garfia.A

DESCRIPCIÓN DEL CASO
   Se trataba de un varón de raza blanca, de 58 años, con antecedentes de hipertensión arterial, asma y procesos alérgicos.
    Fue asistido en un Servicio de Asistencia Primaria por presentar un cuadro de dolor y edema de la hemicara derecha, en evolución -con afectación lingual- de etiología desconocida.   
       El médico que le asistió instauró tratamiento con Urbasón® (60 mg i.v.), antihistamínicos® y amoxicilina (Augmentine 875 mg, 1-0-1). A las pocas horas se produjo un agravamiento del cuadro edematoso que se propagó a la vía aérea superior, por lo que se decide acudir a un Servicio de Urgencias Hospitalaria.


Informe de Urgencias.-
    Paciente consciente y orientado que presenta edema lingual severo. La TA es de 160/100. 
  Se procedió a canalización venosa en MSD y a la administración de Actocortina® (300 mg) y Urbasón 40®, en 100 ml de suero fisiológico; además se administró una ampolla de Polaramine®, i.m. 
   Dada la persistencia del cuadro, una hora más tarde se le administran 200 mg de Actocortina® i.v. El paciente presentó un cuadro de crisis convulsivas tónico-clónicas, seguido de parada cardiorrespiratoria, por lo que ingresó en la Unidad de Críticos.

Informe de la Unidad de Críticos.-
 Paciente que ingresa en situación de parada cardiorrespiratoria. Mantiene ritmo sinusal y pulso. Se procedió a intubación orotraqueal, con tubo del nº 6, lo que no se consigue pese a intentos repetidos. Se iniciaron maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzadas, incluyendo masaje cardiaco y administración de bolos de adrenalina (20 mg), atropina (3mg) y salbutamol (3mg). No se remontó la situación de asistolia y se consideró exitus tras 30 minutos de maniobras de R.C.P. En las exploraciones complementarias realizadas, los parámetros bioquímicos se encontraban dentro de la normalidad, así como el recuento y la fórmula leucocitaria. La gasometría presentaba los siguientes valores: pH 6,9; pCO2 139,2 mm Hg; pO2 4,0 mm Hg. Estado ácido-base: CO3H- 27’9 mmol/L; t CO 2 32,2 mmol/L; ABE -11.0 mmol/L; SBE -3.9 mmol/L; Estado de oxigenación sO2 0,4%.


LA AUTOPSIA MÉDICO -LEGAL.          
    Los hallazgos de autopsia más importante se localizaron en la laringe y los pulmones. En la laringe, los pliegues aritenoepiglóticos presentaban un severo edema de la mucosa que producía, a ambos lados, una gran bolsa redondeada, de consistencia gelatinosa y color blanquecino amarillento. El severo edema se extendía, por fuera, hacia el seno piriforme y, por dentro, hacia los pliegues vestibulares y vocales provocando una severa estenosis del vestíbulo laríngeo y de la hendidura glótica.

HISTOPATOLOGÍA
    Microscópicamente existía, en la laringe, un muy discreto infiltrado , mixto, constituido por leucocitos polimorfonucleares eosinófilos y células plasmáticas, inmersos en el líquido de edema. 
  Los pulmones se encontraban hiperinsuflados, con atrapamiento aéreo y las boquillas bronquiales ocupadas por tapones blanquecinos mucosos, con restos de sangre. El corazón era de tamaño y peso normal y presentaba múltiples petequias hemorrágicas en ambas caras, anterior y posterior. Se establecieron los siguientes diagnósticos histopatológicos:

Causa de la Muerte.- Asfixia por obstrucción de la vía aérea superior debida a edema laríngeo por anafilaxia.
Manera de la Muerte.- Accidental (Accidente terapéutico).


    La laringitis suele acompañar a los trastornos inflamatorios de la tráquea y de los bronquios principales, originando un cuadro clínico conocido como laringotraqueobronquitis.     
   Actualmente, debido a la cantidad enorme de contaminantes aéreos tales como humos, productos químicos, aerosoles diversos, polen, etc, es casi inevitable cierta irritación inflamatoria de las vías aéreas, por lo que aquel concepto suele aplicarse a aquellos procesos inflamatorios, de la vía aérea superior, de gravedad suficiente para provocar trastornos de la fisiología de los órganos que intervienen en la respiración mecánica. Los agentes etiológicos de la laringotraqueobronquitis se suelen agrupar, de acuerdo con lo dicho, en tres categorías: infecciosas, irritativas y alérgicas.    
   Desde el punto de vista morfológico, las laringitis pueden dividirse en formas agudas y crónicas. En este contexto solamente nos interesan las laringitis agudas las cuales se pueden dividir, atendiendo a los componentes mayoritarios presentes en el exudado inflamatorio, en los siguientes tipos:
1.-Edematosa (edema laríngeo).

      1.1.- De causa alérgica.
         En ella predomina el edema laríngeo severo, con especial afectación de los pliegues aritenoepiglóticos, sobre el componente inflamatorio celular. El edema contiene escasos leucocitos polimorfonucleares eosinófilos y células plasmáticas en su seno.
     1.2.- Por H. Influenzae.
        En los niños y adultos jóvenes, el H Influenzae puede originar epiglotitis edematosa aguda, que se acompaña de fiebre, disnea intensa y, a veces muerte. Sin embargo, lo habitual es que predomine el infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo sobre el edema (edema duro), y que existan muy pocos   leucocitos eosinófilos.
     1.3.- En el edema angioneurótico de Quincke.
             Se presenta en los mismos casos que en la urticaria y es probable que se trate, patogénicamente, de la misma enfermedad que obedece a causas alérgicas.    
    1.4.- Edema laríngeo de la toxemia gravídica.
    1.5.- Edema glótico en la nefritis aguda. Es raro.

    1.6.- El del Mixedema grave.
   1.7.- El edema de las cardiopatías y de las nefropatías crónicas.
2.- Laringitis catarral. 
   En el cuadro inflamatorio predomina el moco y existen pocos leucocitos.
3.- Laringitis supurada. 

    El exudado inflamatorio es rico en leucocitos.
4.- Laringitis seudomembranosa. 

   La diftérica se caracteriza por la aparición de exudado persistente, de color blanquecino grisáceocon abundante fibrina y leucocitos, que se coagula en la superficie epitelial formando un auténtico molde o seudomembrana.
5.- Laringitis ulcerada. 

   La reacción inflamatoria es más intensa, con presencia de focos de necrosis de la mucosa y ulceraciones.


LA LARINGE COMO ORGANO DIANA DE ANAFILAXIA

  Generalmente, las reacciones alérgicas suelen seguir al contacto directo del alérgeno con el epitelio de revestimiento de las vías aéreas. No obstante, las reacciones alérgicas producidas en la laringe, la tráquea y los bronquios extra o intrapulmonares, pueden aparecer formando parte de un proceso alérgico general y, en consecuencia, presentarse después del contacto con sustancias sensibilizantes que pueden ingresar por vía aérea (recuérdese la denominada epidemia de asma de Barcelona, desencadenada por la descarga portuaria de soja y la subsiguiente sobresaturación de granos de polen en el aire de la ciudad), por vía digestiva o por vía parenteral (carboximetilcelulosa –utilizada como excipiente de algunos preparados de cortisona de tipo “retard”, etc).

   El concepto de anafilaxia fue introducido en la literatura científica por Richet, fisiólogo francés que estudiaba los efectos de las actinotoxinas sobre la presión arterial en perros. Los mecanismos inmunitarios de la anafilaxia o de las reacciones anafilactoides no mediadas por IgE, son bastante bien conocidos. La inyección de una sustancia extraña (antígeno), a un animal sensibilizado, induce la aparición de una reacción antígeno-antiantígeno (anticuerpo), que puede provocar daño tisular, en el lugar de aplicación, o liberar al compartimento vascular potentes “mensajeros químicos” que reaccionan a distancia sobre determinados tejidos y órganos, denominados órganos diana secundarios – generalmente se trata de la participación de la musculatura lisa que se encuentra en las paredes de estructuras huecas, tales como el árbol bronquial y la red vascular terminal –arteriolas, meta-arteriolas, capilares arteriales y venosos, capilares sinusoides y vénulas postcapilares). Los mensajeros químicos liberados (histamina, serotonina, triptasa, bradiquininas, grandes moléculas de sustancias de reacción lenta de la anafilaxia o SRS-A, etc.), provocan contracciones en la musculatura lisa tráqueo- bronquial con laringoespasmo subsidiario, vasodilatación del compartimento vascular periférico, congestión vascular y anoxia tisular; como consecuencia se produce un aumento de la permeabilidad capilar, con la consiguiente salida de fluidos hacia el espacio extravascular o intersticial.
   Tenemos que destacar que el shock anafiláctico es un cuadro clínico que evidencia un fracaso de contención del contenido sanguíneo en el compartimento vascular que origina, secundariamente, una salida masiva de líquido hacia el compartimento intersticial con el consiguiente colapso circulatorio. Aunque en los humanos no existe un órgano diana específico de la anafilaxia está admitido, por numerosos autores, que el edema de la vía respiratoria superior, especialmente de la laringe, que se observa en algunos casos de muerte por shock anafiláctico, constituye una característica específica de la anafilaxia.
    Curiosamente, en nuestra experiencia, los sujetos que no poseen antecedentes de hipersensibilidad suelen presentar un cuadro de shock primario como respuesta a una reacción de hipersensibilidad inmediata. En contrapartida, los sujetos asmáticos, ante una reacción de hipersensibilidad suelen responder con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda (con afectación grave laringotraqueobronquial) que puede seguirse, secundariamente, de un colapso circulatorio. En este sentido, podemos considerar la insuficiencia respiratoria aguda fatal de un sujeto asmático como el equivalente respiratorio de una Anafilaxia (entendemos que el término shock anafiláctico,  ha provocado cierta confusión y ha evitado que la insuficiencia respiratoria aguda anafláctica, haya sido subestimada como variante respiratoria de la Anafilaxia) con el edema laríngeo como componente fundamental en la aparición del distress respiratorio.
En los casos de muerte ocurridos durante la epidemia de asma de Barcelona, los médicos que trataron a los pacientes, en el servicio de Urgencias del Hospital Clínico se quejaban de la imposibilidad de intubarlos, debido a la dificultad de paso a través de la laringe, tal y como sucedió en este caso que presentamos.
    En cuanto a este caso, no quisiera dejar de comentar algunos aspectos, sobre las circunstancias de la muerte del paciente, del que desconocemos la naturaleza etiológica del cuadro linguo-facial por el que fue asistido. El médico que lo asistió aseguró, en su informe, que el edema lingual se encontraba en evolución y recomendó su ingreso hospitalario en caso de empeoramiento. La asistencia médica se inició a las 4h 35’ del día del óbito, llevándose a cabo según el siguiente esquema:
Asist.   Hora..Incidencias..Medicación..Dosis(mg)...

En Domicilio.- 4h35’...
Edema.Ling....
Urbasón®...60.i.v..Antihistamínicos.
Augmentine..875.mg.v.oral.

En Urgencias.- 6h 30’.
Ed.++.Actocortina®.......300..i.v.
Urbasón.....® ..40.....i.v.
Polaramine®...1 am i.m.
Actocortina®...200..i.v.
.......

8 h 05’
Convulsiones......Parada respiratoria
Inicio RCPU. Críticos..8 h 15’.
Intento intubación (-)
Traqueostomía
Parada cardiorresp.
R.C.P.
9 h 10’...Exitus
Tiempo de latencia sintomatología - muerte....~ 4,5 horas.

    El cuadro convulsivo apareció después de la última administración de Actocortina® (fosfato de hidrocortisona), de la que desconocemos, como en tantas otras medicaciones, la composición exacta del excipìente/disolvente. La posología recomendada, por vía intravenosa, intramuscular o intraarticular -según los datos aportados por el laboratorio fabricante- es de 100-200 mg/día, pudiendo aumentarse la dosis inicial, en situaciones vitales, hasta 50-100 mg/kg de peso corporal, no debiendo sobrepasarse los 6gr/día, según el Vademecum Internacional Medicom (1997).
   Los corticoides, no obstante, presentan efectos secundarios importantes cuando se administran a dosis alta, por vía intravenosa, en forma de bolos. La mayoría de las reacciones adversas son neuropsiquiátricas, incluyendo convulsiones, especialmente en pacientes que fueron tratados con metilprednisolona; también se han descrito arritmias, infarto agudo de miocardio, asistolia y muerte súbita (Garfia y col.,1998). El propilenglicol (carboximetilcelulosa), es un excipìente utilizado en algunos preparados de metilprednisolona y de triamcinolona (Trigón Depot®), que puede desencadenar reacciones anafilácticas graves cuando se administra por vía parenteral o intravenosa.
Por otro lado, una sobredosis de antihistamínicos puede provocar depresión y/o estimulación del sistema nervioso. Los efectos producidos son similares a los de la sobredosis anticolinérgica (pupilas fijas y dilatadas, rubor facial, boca seca, alucinaciones y convulsiones tónico-clónicas). La toxicidad severa incluye: edema cerebral, colapso cardiorrespiratorio y muerte. La sintomatología puede presentarse entre los 30’ y las dos horas después de la ingestión, y la muerte se puede presentar a los pocos días del comienzo del cuadro. En nuestro caso, las convulsiones tónico-clónicas desencadenantes de la parada respiratoria que terminó en exitus - a pesar de la traqueostomía- pudieron ser secundarias, también, a la anoxia tisular dependiente de la grave obstrucción respiratoria del paciente.
      Finalmente, recordar que para poder realizar un diagnóstico de certeza de una Anafilaxia es necesario realizar un estudio histopatológico  de todos los órganos, además de químico-toxicológico e inmunológico (triptasa, histamina, Ig E total y específica), en sangre de las venas femorales, y contar con muestras de orina, en cantidad suficiente.


Histopatología Forense Práctica
Blog 36. Foto 1
Prof. garfia.A



















Fig.1.-Laringe. Cara posterior. Intenso edema bilateral, más severo en el lado derecho, que afecta a los pliegues aritenoepiglóticos provocando borramiento de los tubérculos cuneiforme y corniculado, especialmente en el lado derecho (*). Nótese que en la epiglotis el edema es ligero, al contrario de lo que ocurre en las epiglotitis (laringitis infecciosas).
Prof. Garfia.A





Histopatología Forense Práctica
Blog 36. Foto 2A
Prof. garfia.A

Fig.2.-A.-
Pliegue aritenoepiglótico.Tricrómico de Masson. 100x. 
    
      Intenso edema (Ed) del corion de la mucosa del pliegue en el que se encuentran células plasmáticas y leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, en muy escasa cantidad. Existe marcada fragmentación de las fibras de colágeno, teñidas de color azul intenso. Epitelio laríngeo (ep). 
Prof. Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 36. Foto 2B
Prof. garfia.A

Fig.2B.- Detalle de las células plasmáticas, presentes en el exudado (flechas). Algunas células del exudado presentan fragmentación nuclear. Nótese la escasa participación del componente celular inflamatorio en la respuesta anafiláctica. Tricrómico de Masson.400x.
Prof.Garfia.A

BIBLIOGRAFÍA
Véanse también, en este mismo Blog, los casos nº 122, 123, 124 y 125, donde se describen, con detalle, los hallazgos histopatológicos en muertes por anafilaxia.