55.-ALCOHOLIC LIVER DISEASE -BAC NEGATIVE- AND SUDDEN DEATH. PROF.GARFIA.A

55.- ALCOHOLIC LIVER DISEASE ( MASSIVE FATTY LIVER) AND SUDDEN DEATH WITH BLOOD ALCOHOL CONCENTRATION (BAC) NEGATIVE. A PATHOLOGICAL-BIOCHEMICAL CONTRADICTION? REPORT OF A CASE. PROF.GARFIA.A

DESCRIPCIÓN DEL CASO.-

Se trata de un individuo de 39 años, vigilante de seguridad, que fue encontrado muerto en su lugar de trabajo en posición de decúbito prono, sobre las cuatro de la tarde.Poseía antecedentes de consumo de alcohol, cocaína y cannabis. Se procedió a la realización de una Autopsia médico-legal que puso de manifiesto los siguientes hallazgos:

Levantamiento del cadáver.-

El cuerpo presentaba restos de tierra, en la boca y en la hemicara derecha, así como diversas erosiones - por caída al suelo - en la región supraciliar derecha y en la nariz.

AUTOPSIA
Examen Interno.-

El cadáver mostró una intensa congestión cérvico-cefálica y signos de un Síndrome General Asfíctico - sangre muy oscura, fluída y espumosa - así como una congestión visceral generalizada, inespecífica.
Los pulmones pesaron 1200 g, eran intensamente congestivos y presentaban áreas de hemorragia en la superficie pleural de ambos lóbulos superiores.
El corazón pesaba 400 g y presentó signos de insuficiencia cardiaca derecha, aguda.
El hígado, de 1800 g, poseía aspecto de foie-grass.
En el estómago se encontró abundante contenido alimenticio, semi-líquido, y la mucosa presentaba aspecto hemorrágico en el fundus, lo cual sugería que se trataba de una gastritis aguda de etiología tóxica.
Los riñones eran congestivos.
 El cerebro, no presentó anomalías dignas de mencionarse.

HISTOPATOLOGÍA.-

El estudio histopatológico detallado, puso de manifiesto la existencia de una intensa congestión pulmonar,con áreas de edema y de hemorragia alveolar, así como focos extensos de colapso pulmonar que fueron atribuídos a maniobras de resucitación cardiopulmonar.

El corazón, de 400 g, presentaba parámetros valvulares que se encontraban dentro de la normalidad; ambos ventículos estaban discretamente hipertrofiados (VD. 0.5 cm;VI 1.8 cm), y el ventrículo derecho era adiposo. La aorta presentaba ateromatosis de Grado I/II.
Las arterias coronarias eran permeables y presentaban un engrosamiento hiperplásico de la íntima, concéntrico, de grado mínimo (0-25%, de estenosis luminal), en los tres troncos coronarios principales.
En los músculos papilares ventriculares izquierdos se detectó una arteriolosclerosis, de grado moderado, sin que existiera evidencia morfológica de isquemia miocárdica aguda o crónica. En la pared anterior ventricular derecha y en el tabique, se descubrían áreas en las que existían miocardiocitos atróficos, que alternaban con otros de diámetro normal (atrofia miocárdica multifocal), un hallazgo sugestivo de miocardiopatía alcohólica.
En la cara anterior ventricular derecha se localizaron algunos focos microscópicos de pericarditis crónica.

El hígado, presentaba una estatosis difusa, panlobulillar, de gota mediana y gruesa, y presencia de focos de necrosis de hepatocitos aislados con células inflamatorias asociadas.
Los sinusoides hepáticos -visualizados con técnicas de impregnación argéntica- se encontraban colapsados por el considerable aumento de volumen -balonizante- de los hepatocitos esteatósicos.

El cuadro morfológico era compatible con una Hepatopatía Alcohólica Aguda Grave, aunque la alcoholemia se encontraba por debajo de 0,12 mg/L. El resto de la analítica fue negativa para estupefacientes y psicotropos, y en la orina se detectó Cannabis Sátiva, en una concentración baja.

Spitz y Fischer ( Médicolegal Investigation of Death. 3ª Ed. 1993.pp 646), han escrito que muchos clínicos no poseen una conciencia clara de que un hígado graso, asociado al alcoholismo crónico, pueda ser el único hallazgo significativo en algunas muertes inesperadas de adultos y que -en algunas regiones de los EEUU- esa es la segunda causa de muerte inesperada en los adultos, inmediatamente por detrás de las muertes cardiocirculatorias, llegando a convertirse en el 17% de todas las muertes naturales. Aunque la mayoría de las víctimas se encuentran asintomáticas, algunas de ellas acuden a los Servicios de Urgencia de los Hospitales porque presentan - inesperadamente - cuadros arrítmicos, hipopotasemia y/o crisis hipoglucémicas.

Un cuadro morfológico de Hepatopatía Alcohólica Aguda puede incluir los siguientes hallazgos microscópicos:

1.-Esteatosis hepatocitaria, de tipo mixto (macro y microvesicular) o de predominio macrovesicular; raras veces es microvesicular sola y entonces se suelen presentar los dos patrones: macro y micro, o macro y de gota de mediana. La localización de la degeneración grasa suele afectar a los hepatocitos de las áreas 3 y 2 (pericentrales y mediozonales), del acino hepático, con preservación de los hepatocitos del área  1  (periportales).

2.- Hepatitis Alcohólica, con un grado de afectación de leve a moderado ( presencia de cuerpos de Mallory, necrosis de hepatocitos aislados con células inflamatorias asociadas, colestasis, etc).

3.- Incremento del depósito de hierro trivalente en los hepatocitos ( visualizado con la técnica de Perls).

4.-Fibrosis pericentral y periportal, irradiante hacia las paredes de los capilares sinusoides.

La muerte inesperada súbita es, por lo tanto, bastante frecuente en los sujetos alcohólicos y, en las autopsias de estos individuos se suele encontrar - como único hallazgo importante - la existencia de un hígado graso masivo.

La asociación hígado graso y muerte súbita, se conoce dede el año 1926 ya que dos autores, Le Count y Singer ( 1926), fueron los primeros que llamaron la atención sobre dicha asociación; ellos atribuyeron las muertes, en aquellos individuos, a la disminución de la capacidad almacenadora de glucógeno por el hígado.Graham, en 1944, estudió cinco casos de muerte de este tipo y consideró a la hipoglucemia como la responsable del coma terminal, con o sin convulsiones, seguido de muerte. La aparición de muerte súbita en animales alimentados con dietas deficitarias en determinadas vitaminas, hizo pensar al autor que podía existir una alteración de tipo nutricional.

Otro mecanismo de muerte, propuesto para estos casos, ha sido la existencia de una embolización grasa, procedente del hígado, hacia diferentes órganos entre los que se encuentran los pulmones, los riñones y el corazón (en éste, hacia las arterias de los nódulos sinusal y atrio-ventricular). En esta línea de investigación, Hartrof y Ridout, demostraron que existía un escape de lípidos desde los quistes grasos hepáticos, hacia los canalículos biliares y los sinusoides hepáticos, en ratas que habían sido alimentadas con pienso deficiente en colina* que presentaron un hígado graso.

*COLINA.-

Sinonimia: Bilineurina ; Sincalina.

Es el hidróxido de trimetilhidroxietilamonio [(CH3)₃ N⁺ -CH2-CH2 OH] OH^-

Base amoniacal cuaternaria, relativamente inestable; amina biógena, muy importante biológicamente, que se halla presente, libre o combinada, en forma de fosfolípidos en: la yema de huevo, el hígado, los cereales, las legumbres y la leche fresca. Es necesaria como metabolito esencial de los adultos, en una cantidad de, aproximadamente, 0.5 g diarios. Está presente, también, en el suero sanguíneo, el hígado, la vesícula biliar, la orina y el esperma. Después de su absorción por el intestino, es metabolizada en el hígado y los riñones ( desmetilación oxidativa). En caso de necesidad es sintetizada, también, en el hígado y en la pared del intestino, a partir de la colamina. Es un componente básico de la acetilcolina - aunque no posee efectos colinérgicos – y sí que ejerce funciones esenciales en el metabolismo intermediario. Constituyente de la lecitina y del plasmalógeno, actúa especialmente como protector lipotrófico del hígado y donante de grupos metilo (dador de metilos).

Estos estudios estaban destinados a determinar si la embolización grasa pulmonar podía constituir un factor etiológico en el desencadenamiento de las muertes inesperadas súbitas que presentan algunos sujetos alcohólicos. Lynch y col (1959), estudiaron una serie de 268 autopsias - incluyendo 200 adultos y 68 niños -, diecinueve de las cuales pertenecían al grupo de sujetos que presentaron una muerte inesperada asociada a un hígado alcohólico. En todos los casos se pudo demostrar una embolización grasa pulmonar de grado severo. En el grupo se incluían cinco pacientes cirróticos, dos de los cuales murieron en coma hepático. En el momento de la redacción del trabajo los autores decían haber estudiado 40 casos de muertes en alcohólicos que presentaron un hígado graso y que, en 31 de ellos ( 77.5%) demostraron embolización grasa pulmonar; en doce de las víctimas se demostró, también, una embolización grasa cerebral. Un hallazgo que puede tener mucha importancia, desde el punto de vista médico-legal, descrito por los autores, fue la presencia de una hemorragia subaracnoidea en uno de los casos; se trataba de  de una paciente femenina que había estado bebiendo durante varios días, encontrándose en una situación clínica cercana al delirium tremens. La paciente, después de un fuerte dolor de cabeza, se colapsó y entró en coma irreversible muriendo a las pocas horas del comienzo de aquel. La autopsia reveló un hígado graso y la comentada hemorragia subaracnoidea en el área cortical frontal. Los autores opinaron que no existió una causa obvia para la hemorragia - la cual fue considerada espontánea y atribuída al déficit de vitamina K - desencadenado por la embolización grasa. Este hecho puede hacer que aparezcan en el cadáver hemorragias muy severas desencadenadas por traumatismos de poca importancia, tal como sucede en los pacientes bebidos. Las hemorragias pueden llegar a ser tan espectaculares que induzcan, en el médico forense, la sospecha de un homicidio. Un caso de esta naturaleza ocurrió hace varios años en Barcelona. Se trataba de un paciente alcohólico que apareció cadáver en su domicilio. En la mesilla de noche aparecieron varias botellas vacías de güisqui, junto con medicación diurética. El cadáver presentaba importantes heridas en la cabeza, así como extensos hematomas por toda la superficie corporal. El cuadro fue tan espectacular que indujo en los médicos forenses que realizaron la autopsia, la sospecha de un homicidio. A destacar era el dato de que la alcoholemia fue negativa. El hallazgo más importante del estudio histopatológico fue la existencia de un Hígado Graso que mostraba, microscópicamente, una esteatosis, de tipo macrovesicular, masiva. El interrogatorio posterior de la familia, por el Juez, arrojó alguna luz sobre el caso en el sentido de fueron sacados a la luz los antecedentes de un consumo alcohólico muy severo, por el sujeto. Más recientemente, el estudio de las relaciones existentes entre el hígado graso  - de diferentes etiologías - y la embolización grasa pulmonar, como causa de muerte, ha sido revisada por Schulz y col. ( 1996). Por lo tanto, podemos afirmar que un problema de excepcional interés Médico-Legal es el hecho de que existe una proporción de casos de Muerte Inesperada, en sujetos alcohólicos, en las que concurren los siguientes elementos:

1.-Poseen antecedentes de consumo crónico de alcohol.

2.-Presentan una Muerte Inesperada Súbita.
(muerte que ocurre dentro de la primera hora del comienzo de los síntomas o del shock, y es extrahospitalaria y sin testigos), o Prolongada/Diferida (muerte presenciada por testigos y que ocurre ocurre entre las 24 y las 48 horas del comienzo de los síntomas y suele ser intrahospitalaria).

3.-El estudio histopatológico demuestra la existencia de un Hígado Graso Masivo (Panlobulillar; más de un 70% de hepatocitos afectados por el cambio graso).

4.-Los análisis químicos suelen ser negativos para drogas de abuso.

5.- La Alcoholemia es negativa o se encuentra por debajo 0.1-0.2 g/L.

          En esos casos, la causa inesperada de la muerte ha sido atribuída, recientemente, a una Cetoacidosis Alcohólica (Kadis y col. 1999). Para estos autores, la presencia de alcohol en el hígado inhibe la gluconeogénesis lo que puede llevar, después de un periodo de ayuno prolongado o de un aumento brusco del consumo de la glucosa sanguínea, a una hipoglucemia con la consiguiente reorientación del metabolismo y de la síntesis de cuerpos cetónicos; estos cambios metabólicos provocarían una cetoacidosis. El exceso de NADH ( que es la enzima - en forma reducida - de la nicotinamida-adenina-dinucleótido), resultante del metabolismo del exceso de alcohol, conllevaría a un aumento de la conversión del aceto-acetato en Beta-hidroxibutarato; éste es el cuerpo cetónico que se encuentra más elevado en la sangre, en los casos de cetoacidosis-alcohólica. Por esta razón,  los autores del trabajo utilizan la determinación de Beta-hidroxibutarato como marcador indirecto de una cetoacidosis alcohólica antemortem ( la glucemia y la acidosis postmortem, son menos indicativas de un estado cetoacidótico, debido a los rápidos cambios en el pH sanguíneo y en la concentración de la glucosa postmortem).

          Sin embargo, la causa de que la alcoholemia sea negativa en este grupo de pacientes, es un fenómeno que necesita de un mayor esfuerzo investigador. El fenómeno posee una gran trascendencia Médico-Legal  -de cara a posibles indemnizaciones- en accidentes de tráfico, laborales, etc. Es probable que el alcohol se acumule en algunos órganos diana y que sea secuestrado de la sangre ante la difícil situación metabólica generada por el cambio brusco y masivo hepático, en relación con la grave esteatosis, la posible embolización grasa hepática o el estado cetoacidótico determinante final de la muerte, en estos sujetos.

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Fig.1.-Aspecto macroscópico del hígado que presentaba color amarillo pálido (descrito como hígado en foie-gras en la autopsia). Prof. Garfia.A

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Fig. 2.- Corte microscópico hepático, teñido con Tricrómico de Masson. En la fotografía se distingue la figura de un lobulillo hepático, de forma hexagonal, limitado por los espacios porta (P) que se localizan en los vértices del hexágono lobulillar, a distancia radial de la vena centrolobulillar (estrellas). El hígado presenta, al microscopio, un aspecto apolillado, por la degeneración grasa de los hepatocitos, que afecta, difusamente, al lobulillo (degeneración grasa panlobulillar, grave, más de un 90% de hepatocitos afectados). Prof.Garfia.A

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Fig. 3.- Corresponde a una fotografía en blanco y negro, de la imagen anterior, para destacar el cambio graso panlobulillar y el aspecto apolillado del parénquima hepático. Prof. Garfia.A

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Fig. 4.- Detalle de un lobulillo hepático clásico, mostrando la  vena centrolobulillar (estrella) y la esteatosis, de tipo mixto 

(macro y microvesicular), que presentan todos los hepatocitos del lobulillo hepático. P = espacio porta. Prof. Garfia.A

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Fig. 5.- Detalle de un foco de necrosis hepatocitaria y de las células inflamatorias asociadas a él (Esteatohepatitis Alcohólica).  El diagnóstico diferencial se tiene que establecer con la esteatohepatitis no alcohólica la cual es indistinguible, histológicamente, de  la esteatohepatitis alcohólica (Angulo, P., 2002).  MV= Esteatosis de gota gruesa (Macrovesicular). Prof. Garfia.A

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Fig. 6.- La visualización de la trama de Reticulina (soporte tridimensional de los hepatocitos, espacios porta, venas centrolobulillaes y de las paredes de los capilares sinusoides)  pone de manifiesto el intenso colapso del sistema vascular intrahepático, debido al aumento globuloso del citoplasma de los hepatocitos, por el depósito de grasa citoplasmática que provocan el colapso de la red vascular sinusoidal. Este fenómeno demuestra el severo cambio circulatorio que se produce en el interior del hígado en esta enfermedad; ello explica, también, que la dificultad del paso de la sangre por el interior de los capilares sinusoides determine un incremento de la presión en el área vascular espleno-portal, con la subsiguiente salida de suero y plasma hacia la cavidad peritoneal, tal como sucede en la cirrosis hepática. Prof. Garfia.A

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Fig. 7.- Aspecto macroscópico del corazón. ( de  400 g;  con discreta hipertrofia biventricular - VD 0.5 cm; VI 1.8 cm- y adiposidad ventricular derecha). Nótese cómo predominan - en la víscera - los diámetros transversales. Prof. Garfia.A

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Fig. 8.- Microscópico. Nótese la existencia de áreas en las que los miocardiocitos presentan una enorme variabilidad en el diámetro citoplasmático transversal - existiendo numerosas fibras atróficas- junto con otras de diámetro normal. Este tipo de atrofia miocárdica  multifocal se puede encontrar, más fácilmente, en el ventrículo derecho y en el tabique interventricular; constituye un marcador de miocardiopatía alcohólica  cuando se asocia a un hígado graso panlobulillar, grave, y es la base morfológica de la miocardiopatía dilatada asociada al alcoholismo. Prof. Garfia.A

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.-

1.- Spitz, W.U.- Medicolegal Investigation of Death. ·ª Ed. Thomas Publ. 1993

2.-LeCount E.R. and Singer H.A.- Replacement of the Glycogen in the Liver as a Cause of Death. Arch. of Path. 1:84-89.1926

3.-Graham, R.L.-Sudden Death in Young Adults Associated with Fatty Liver. Bu. John Hopkins Hosp. 74:16-25.1944

4.- Lynch J.G.,Raphael S.S., and Dixon, T.P.- Fat Embolism in Chronic Alcoholism. Arch. Pathol. 68-79.1959

5.- Schulz F., Trübner K., and Hildebrand, E.- Fatal Fat Embolism in Acute Hepatic Necrosis with Associated Fatty Liver. Am. J. For. Med. Pathoil. 17 (3): 264-268.1996

6.- Kadis P., Balazic, J and Ferlan-Marolt V.- Alcoholic Ketoacidosis: a cause of Sudden Death of Chronic Alcoholics. J. For. Sc. 103 (1999). S53-59..
Angulo.P.- Nonalcoholic Fatty Liver Disease. N Engl Med, V.346, nº 16. April 18, 2002

54.-FATAL GASTRIC PERFORATION IN A 36 YEARS OLD MAN. PROF.GARFIA.A

54.-FATAL GASTRIC PERFORATION IN A 36 YEARS OLD MAN: ULCUS VERSUS GASTRIC CARCINOMA. 
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DESCRIPCIÓN DEL CASO

      Se trata de un individuo jóven, que murió tras sufrir un cuadro de peritonitis aguda , por perforación gástrica no diagnosticada.   
    En la autopsia médico-legal se puso de manifiesto la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal, con restos alimenticios. Las asas intestinales se encontraban desvitalizadas y la serosa peritoneal cubierta por un exudado blanquecino-amarillento, que afectaba a las cápsulas hepática y esplénica. En la cara anterior del antro pilórico se descubrió una perforación gástrica, de bordes limpios, que medía, aproximadamente, un centímetro de diámetro. Tras la apertura del estómago se detectó una ulceración, localizada en la curvadura menor - en la cara anterior del antro - que medía unos 3x2 cm de diámetros mayores. La úlcera, de bordes prominentes, irregulares, redondeados, sobresalientes y duros, constituía la entrada de un gran cráter, de fondo limpio e irregular, que atravesaba la pared gástrica, perforándola. La sección del borde ulceroso revelaba la presencia de un tejido blanquecino, de aspecto fibro-cartilaginoso y consistencia dura, que se extendía por todo el grosor de la pared gástrica, hasta la zona de perforación. 
  El estudio microscópico demostró que se trataba de un adenocarcinoma gástrico, ulcerado, en el seno del cual se disponían las típicas células en anillo de sello.

   El carcinoma gástrico es una de las neoplasias malignas más importantes, tanto numérica como clínicamente. Es uno de los tumores malignos más frecuentes de los órganos internos del hombre, compitiendo con el carcinoma de pulmón, por el primer lugar. Afecta al doble de varones que a mujeres. Generalmente, ocurre en personas mayores de 40 años, pero puede aparecer en el segundo o tercer decenio  -como ocurrió en este caso- de la vida. Se cree que algunas lesiones predisponen a la aparición del cáncer gástrico, especialmente la gastritis atrófica, sobre todo en pacientes afectos de anemia perniciosa y en los portadores de pólipos. 
    Existe una estrecha relación entre el Helicobacter pylori y el cáncer gástrico. El Helicobacter es la principal causa de gastrtis crónica superficial activa, la cual puede progresar hacia una gastritis atrófica y al cáncer - aunque esto suceda solo en una pequeña proporción de pacientes. Las relaciones causales etiopatogénicas entre el Helicobacter y el cáncer gástrico son indirectas, secundarias o subsidiarias y se establecerían del siguiente modo:

H. pylori +Gastritis crónica superficial activa + Gastritis crónica atrófica + Gastritis crónica atrófica con Metaplasia Intestinal +Displasia del epitelio gástrico +Adenocarcinoma gástrico. El Helicobacter Pylori se asocia, epidemiológicamente, con los adenocarcinomas del cuerpo y del antro pilórico y no con los del cardias.

   Más del 50% de los cánceres gástricos se originan en las regiones prepilóricas y pilóricas. 
   Se reconocen tres variantes morfológicas macroscópicas: la forma ulcerada, la polipoide y el tipo infiltrante difuso (linitis plástica). Sin embargo,en casos avanzados, estos tres tipos pueden quedar enmascarados por el crecimiento excesivo del tumor.

Ulcerado.-

  Este es el tipo morfológico más frecuente; produce una ulceración focal. Las úlceras difieren, anatómicamente, de las benignas en numerosos detalles. En el diagnóstico diferencial tienen que considerarse aspectos tales como: la localización, el tamaño y el aspecto macroscópico.

  La mayor parte de los cánceres se localizan en la región prepilórica; casi todos en la curvadura mayor, pero también aparecen en las paredes anterior y posterior y en la curvadura menor.Hasta un 40% nacen o están en contacto con la curvadura menor.En cuanto al tamaño, las úlceras cancerosas tienden a ser grandes - más de 4 cm de diámetro - y a veces pueden llegar a tener 15-20 cm de diámetros mayores, aunque algunas pueden permanecer pequeñas con un diámetro que no sobrepasa el centímetro de diámetro.Referente a su aspecto, las ulceraciones tumorales poseen una forma muy irregular con bordes afilados, duros, nodulares y sobresalientes (el tumor crece por los bordes y se ulcera por el centro). Al corte, los bordes de las úlceras tumorales ponen de manifiesto la existencia de un tejido infiltrante, blanquecino, de aspecto cartilaginoso, que se va extendiendo desde el borde de la úlcera hacia la pared gástrica; algunas veces se encuentran perforaciones de la pared del estómago - como sucede en este caso - o pequeñas masas tumorales implantadas en la serosa peritoneal.
Las formas macroscópicas polipoides o infiltrativas (linitis plástica) poseen menos interés diagnóstico macroscópico en la autopsia forense.

   Clínicamente, el cáncer gástrico posee una gran importancia porque puede permanecer asintomático durante un largo periodo de su evolución y descubrirse cuando ya es inoperable.

Para la data en la que se presentan los síntomas suele haber diseminación a los ganglios satélites regionales y, al hígado. Las metástasis son frecuentes a pulmón, cerebro, huesos, ovarios (tumor de Krukenberg), y al denominado ganglio centinela de Virchow-Troisier (supraclavicular), aunque éste último no sea patognomónico del cáncer gástrico. 
    Otra de las localizaciones frecuentes de las metástasis, es el fondo de saco de Douglas -la propagación del tumor se hace de manera contínua, por vía linfática, o de una manera discontínua- cuando las células cancerosas son arrastradas por los movimientos peristálticos o por el líquido ascítico, yendo a colonizar en algún punto del peritoneo (en estos casos el peritoneo puede aparecer sembrado de nodulillos miliares; el proceso se denomina carcinomatosis peritoneal y no resulta fácil establecer un diagnóstico diferencial con la tuberculosis miliar). Los nodulillos cancerosos son más prominentes, más blancos y más duros que los tubérculos; mientras que los tubérculos - que suelen ser más numerosos y estar distribuidos con más uniformidad - ofrecen un aspecto turbio y un color amarillento, debido a la caseificación. Las metástasis localizadas en el fondo de saco de Douglas, forman nódulos y placas que pueden palparse a través de la pared rectal (signo de Blumer).

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Fig.1.-Estómago.-Aspecto macroscópico de la úlcera cancerosa. 
     
    A diferencia de la úlcera péptica (ulcus rotundum), que presenta forma redondeada u oval, la cancerosa posee una boca anfractuosa, muy irregular, cuya característica principal es que posee unos prominentes rodetes en los bordes, derivados del crecimiento rapidísimo del tejido tumoral, que se produce en dicha zona, y que se sigue de una intensa y extensa necrosis de las áreas tumorales centrales, por isquemia (excavaciones centrales - por necrosis tumoral - de una masa en crecimiento que tiene forma de meseta). 
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Fig.2.- Muestra el orificio de perforación - localizado en la cara anterior del antro pilórico - de la pared gástrica hacia la cavidad peritoneal. Prof.Garfia.A

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FIG.3.- Microscópico. En el borde de la úlcera. El corte ha sido realizado sobre el borde ulceroso tumoral, elevado (zona de crecimiento activo) que muestra, a pequeño aumento, el tejido glandular tumoral del adenocarcinoma. 
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FIG.3'.- Microscópico. En el borde de la úlcera. Las células tumorales glandulares se tiñen, positivamente, con la técnica de P.A.S. 
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FIG.4.- Microscópico. En la base tumoral. Las flechas cortas muestran la presencia de las típicas células en "anillo de sello" del adenocarcinoma gástrico.
Tricrómico de Masson. 
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FIG. 5.- Microscópico. En el fondo de la úlcera. Detalle de las células en "anillo de sello" ( flechas), algunas de las cuales poseen el citoplasma ocupado por moco, teñido de azul. Tricrómico de Masson. 
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53.-DELAYED DEATH POST TRAFFIC ACCIDENT: BRAIN AND PULMONARY HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS.PROF.GARFIA.A

53.-UNEXPECTED DEATH AFTER FIVE MONTHS IN COMA FOR TRAFFIC ACCIDENT: HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS IN BRAIN AND LUNGS.

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DESCRIPCIÓN DEL CASO.-

Se trata de un individuo, de 30 años de edad, que tuvo un accidente de tráfico en el mes de Octubre, a consecuencia del cual sufrió ua parada cardiorrespiratoria - por obstrucción de la vía aérea superior- que se siguió de una encefalopatía anóxica. El individuo permaneció en coma vigil durante 5 meses. El sujeto murió en el Hospital, donde emitieron un diagnóstico de:

Encefalopatía anóxica;

Shock séptico e

Insuficiencia respiratoria.

Informe de Autopsia.-

Se emitieron los siguientes diagnósticos macroscópicos:

Atrofia cortical cerebral.

Edema pulmonar.

Bronconeumonía bilateral.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO.-

El corazón pesó 330 g y presentaba hemorragias endocárdicas focales, localizadas en la cara posterior de la válvula tricuspídea. En el endocardio ventricular derecho, a unos 2 cm de la válvula pulmonar y en las proximidades del septum interventricular, se localizó un foco de fibrosis endocárdica - el cual correspondía, microscópicamente, a un receso endocárdico revestido por endotelio de tipo cúbico - morfológicamente compatible con formación de neoíntima como respuesta morfológica a inserción de cable de marcapasos.Las arterias coronarias presentaban hiperplasia de la íntima arterial, de grado mínimo. En el riñón se detectaron trombos de fibrina en las asas capilares glomerulares. El cerebro presentaba circunvoluciones aplanadas y atrofia cortical. En los pulmones existía un tromboembolismo masivo por material extraño - de aspecto vegetal - que se teñía positivamente con la técnica de P.A.S. y, con las impregnaciones argénticas de color negro; los vasos que contenían el material embolizado presentaban un collarín inflamatorio perivascular, constituido por células de estirpe linfo-plasmocitaria y macrofágica - con algunos leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, acompañantes.  El individuo se encontraba hospitalizado cuando sucedió el óbito.
Se emitió un diagnóstico de embolización pulmonar por celulosa  secundario a diálisis.

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FIG. 1.- TEP por material  vegetal (CELULOSA) (flechas largas), en el seno del cual se encuentran leucocitos polimorfonucleares eosinófilos ( flechas cortas). Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A

FIG. 2.- En ella se aprecia cómo la celulosa embolizada (flechas), se encuentra asociada a trombos de fibrina (TF), intensamente teñidos de rojo por la Fucsina Ponceau de la coloración tricrómica. En el seno del tromboémbolo se encuentran leucocitos eosinófilos. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A

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FIG. 3.- Aspecto del material embolizado, positivamente teñido con la técnica de P.A.S para hidratos de carbono ( grupos aldehidos) y membranas basales, indicando la presencia de hidratos de carbono en las paredes de las celdillas que están englobando células de aspecto vegetal (celulosa). Técnica de P.A.S. Prof. Garfia.A

FIG. 4.- Celulosa embolizada, P.A.S. positiva. 
Nótese la presencia del infiltrado inflamatorio perivascular, en forma de collarin (Estrellas), constituido por células macrofágicas y linfoplasmocitarias. En el seno del tromboémbolo se observan células inflamatorias asociadas al material extraño. P.A.S. Prof.Garfia.A

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Figs. 5 y 6.- Tromboémbolos pulmonares de celulosa teñidos con nitrato de plata en paciente dializado. Nótese que las paredes de las celdillas son intensamente argirófilas ( flechas). Reticulina. Prof. Garfia.A

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Fig. 7.- La composición fotográfica muestra el aspecto de la corteza cerebral tras cinco meses en coma por encefalopatía anóxica. Se comprueban los cambios morfológicos propios de la Necrosis Cortical Laminar. La lámina necrótica (NCL), correspondiente a las capas III ( piramidal externa); IV ( granular interna) y V ( piramidal Interna de las células gigantes de Betz o capa ganglionar), se encuentra delimitada por otras dos capas/ láminas de reacción astroglial: una de ellas situada por fuera, inmediatamente por debajo de la membrana pía-glial, en las áreas correspondientes a la capa molecular o plexiforme ( I ), y a una parte de la capa granular externa ( II ); la otra, por dentro, localizada a la altura de la capa VI o multiforme. En el recuadro, detalle de los astrocitos activados, hipertróficos, de amplio citoplasma eosinófilo, en un intento de reparación, delimitación y organización glial de la lámina cerebral necrótica. Prof. Garfia.A.

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FIG. 7.A.- Detalle de la Fig. 7, mostrando la lámina externa de respuesta astroglial. Hematoxilina-eosina-floxina.MEM= meninges. Prof. Garfia.A

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FIG. 7 B.- Detalle de la Fig. 7 para mostrar el área de necrosis laminar NCL ( NECROSIS CORTICAL LAMINAR). Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A

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FIG. 7 C.-Detalle de la Fig. 7.-Corresponde a la lámina de astroglía limitante interna. Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A

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FIG. 8.- DETALLE DE LA MORFOLOGÍA DE LOS ASTROCITOS ACTIVADOS ( ASTROCITOS GEMISTOCÍTICOS) EN LAS DOS LÁMINAS DE DELIMITACION DE LA NECROSIS CORTICAL LAMINAR. Hematoxilina-eosina-floxina. Prof. Garfia.A

52.- COCAINE FATAL POISONING IN A BODY PACKER.PROF.GARFIA.A

52.-FATAL COCAINE POISONING IN A BODY PACKER: HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS. (STENOTIC MYOCARDIAL ARTERIOLOPATHY IN DRUG ABUSERS. (SMADRAB SYNDROME).

MYOCARDIAL    HISTOPATHOLOGICAL MARKERS OF DRUG ABUSE.
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ABSTRACT.-
   A 27 -year- old man was carring in his digestive stomach 1 bag containing about 40 g of a 85% cocaine powder. The courier died by acute cocaine intoxication due to inflation and rupture of the bag, at the street, in a small town of Andalucia in South Spain. At the Legal Autopsy, the external examination was unremarkable. The internal examination showed pulmonary edema and generalized congestion of all organs. It was found a massive pulmonary aspiration of gastric contents. High levels of cocaine and benzoilecgonine were found in blood (5.5 mg/L and 43.50 mg/L, respectively) and in the gastric content (700 mg/L).

PRESENTACIÓN DEL CASO

    Se trataba de un individuo de 27 años, que sufrió un colapso inesperado - seguido de convulsiones en la vía pública - en una pequeña localidad de la provincia de Córdoba. Fue trasladado en estado comatoso al Hospital Comarcal, donde se le administró Adrenalina y Naloxona, bajo la sospecha clínica de una intoxicación aguda por sobredosis de opiáceos. A pesar de la asistencia, el sujeto murió sin que se pudiese establecer un diagnóstico certero de la causa de la muerte. Se procedió a la realización de una Autopsia Médico-Legal, por mandato judicial.

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS

     Durante la autopsia, externamente, no se encontraron marcadores macroscópicos de consumo - agudo o crónico - de drogas de abuso. 
    El examen macroscópico de los órganos puso de manifiesto una intensa congestión visceral generalizada, inespecífica. 
El corazón pesó 305 g; las arterias coronarias eran permeables, de buen calibre, y libres de placas de ateroma; existía dilatación de cavidades derechas y los parámetros macroscópicos, valvulares y miocárdicos, se encontraban dentro de la normalidad. En el interior del estómago se localizó una bolsa de plástico, rota, que contenía unos 40 g de un polvo blanquecino que recordaba a la cocaína. Se emitió un diagnóstico macroscópico de muerte debida a shock cardiogénico por reacción adversa a drogas de abuso.

  Las concentraciones letales de cocaína en sangre se encuentran entre 0.9 y 21 miligramos por litro, aunque se han descrito casos de muerte en "autocamellos" con niveles sanguíneos del orden de los 211 mg/L. Con respecto al contenido gastrointestinal de cocaína, en la literatura consultada no hemos encontrado ningún caso con niveles tan elevados de dicha droga en el estómago. El grupo de trabajo del Prof. Püschel, de Hamburgo, ha descrito cuatro casos de muerte en body-packers; las concentraciones más altas de cocaína, detectadas en el estómago, fueron de 167 mg/L; se trataba de un sujeto colombiano, de 32 años, que presentó un cuadro de alucinaciones, hipertensión, agitación psicomotora y convulsiones. El cuadro clínico fue atribuído a convulsiones epilépticas - de tipo Gran Mal - aunque su compañero sugirió la posibilidad de realizarle un enema debido, según su opinión, a que el enfermo padecía de estreñimiento crónico. El paciente fue tratado con enemas y terapia anticonvulsivante, aunque murió a consecuencia de un fracaso cardiorrespiratorio, debido a su status convulsivo.

Es importante recordar que las altas concentraciones sanguíneas de cocaína, causantes de la muerte de estos sujetos -procedentes de la ruptura de paquetes transportados en el sistema digestivo- pueden variar, dependiendo de los fenómenos fisiopatológicos que ocurran antes de la muerte; por ejemplo, la duración del estado comatoso premortal. En el caso que presentamos existió una distribución y una metabolización avanzada de la cocaína, a juzgar por la presencia de la droga y de sus metabolitos , en la orina (Benzoilecgonina y Etilbenzoilecgonina); existiendo, por lo tanto, un periodo de tiempo considerable entre la presentación del cuadro clínico y la muerte del sujeto - el cual fue sometido a tratamiento hospitalario con Naloxona.

HISTOPATOLOGÍA

    El estudio microscópico del corazón demostró la existencia de áreas de isquemia crónica -subendocárdicas- localizadas en los músculos papilares del ventrículo izquierdo, especialmente en el papilar posterior; estas lesiones son habituales en la miocardiopatía isquémica crónica en los indivíduos de mediana edad, aunque constituyen un hallazgo habitual en sujetos jóvenes, adictos a la cocaína. 
   En los pulmones existía una intensa congestión vascular y áreas extensas de edema alveolar; en las luces de numerosos bronquiolos se encontraron restos de material gástrico aspirado.

 Los "Body Packers", también denominados "mulas" o "autocamellos" son contrabandistas que intentan ocultar la droga en el interior de su cuerpo, al objeto de transportarla; para ello utilizan recipientes diversos, tales como: condones, cápsulas de medicamentos, globos, bolsas de plástico o los dedos de los guantes de goma que - una vez rellenos con la droga - son introducidos en la boca, el recto, la vagina o hasta en el oído.     Durante la permanencia de estos dispositivos -utilizados como contenedores- en el sistema digestivo, se pueden producir roturas debidas a los movimientos mecánicos del peristaltismo o a la digestión química del látex de los guantes de goma o de los condones. La cocaína puede difundir hacia el exterior y alcanzar los jugos gastrointestinales o éstos pueden penetrar en el interior de los envases - atravesando la pared - debido a la hiperosmolaridad de las sales de cocaína, lo cual produce la hinchazón de las bolsas y su rotura con salida consiguiente de sus contenidos hacia la luz gastrointestinal.

   El transporte corporal de droga - por este tipo de método - se conoce desde hace tiempo en Medicina Legal. A veces, estos casos se detectan accidentalmente tras la realización de una autopsia legal, por una muerte súbita de causa desconocida.       Este tipo de contrabando de drogas se describe continuamente en los EEUU. En Europa parece ser que el más frecuente es el contrabando de heroína y se ha detectado, fundamentalmente, entre viajeros de países africanos o asiáticos que vienen a Europa.

PARA RECORDAR

   "Un cuadro de muerte súbita, precedido de convulsiones, que tiene lugar en un aeropuerto que mantiene conexiones internacionales, o en las Aduanas que se encuentran en las fronteras euro-africanas, es sospechoso de intoxicación aguda en un "autocamello". 
  El diagnóstico, en vida, se realiza mediante radiografía y/o TAC abdominal. Es importante decir aquí, que los médicos de los Servicios de Urgencia de los Hospitales no suelen pensar en este tipo de material extraño, localizado en el intestino, cuando asisten a pacientes que presentan síntomas de intoxicación cocaínica aguda.

    Los hallazgos macroscópicos de autopsia muestran los signos típicos de una intoxicación aguda: edema y congestión pulmonar, cerebral, meníngea y de los órganos abdominales; dilatación vesical e hiperemia de la mucosa intestinal. Desde un punto de vista médico-legal es importante recordar que, ante este cuadro, se debe sospechar una intoxicación aguda por drogas de abuso, aunque no se encuentren marcas de punción típicas de ADVP u otros artilugios utilizados para la administración de drogas de abuso, en las proximidades del cadáver.

Bibliografía.-

Garfia. A. et al.- 
Vascular lesions in Intestinal Ischemia Induced by Cocaine-Alcohol Abuse. Report of a Fatal Case Due to Overdose. J. For. Sc. pp. 740-745. 1990.

Garfia.A.- 
En KARCH'S PATHOLOGY OF DRUG ABUSE. Fourth Ed. CRC Press.N.Y. 2009.pp. 194.

Histopatología Forense Práctica
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FIG. 1. PULMÓN.-Nótese la gran congestión y el edema y la hemorragia alveolar difusa. En el centro del campo microscópico - delimitado por flechas- se encuentra un cuerpo extraño, procedente del material gástrico aspirado durante el estado convulsivo del paciente, ocupando la luz de un bronquiolo. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A

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FIG.2.- Detalle para mostrar la estructura, de aspecto vegetal, del material aspirado ocupando la luz de un bronquiolo respiratorio. Hematoxilina-eosina-floxina.
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FIG.3.-Corazón
    Músculo papilar posterior ventricular izquierdo. Las áreas coloreadas en verde corresponden a focos de fibrosis subendocárdica, de patrón isquémico de pequeño vaso. Este hallazgo es, en sujetos jóvenes no cardiópatas, un marcador microscópico de miocardiopatía isquémica, de pequeño vaso, narcodependiente. (Stenotic myocardial arteriolopathy  in drug abusers (SMADRAB). 
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